原發(fā)性食管惡性黑色素瘤

(一)發(fā)病原因
近年來，一般認(rèn)為食管原發(fā)性惡性黑色素瘤的組織起源是食管黏膜上皮基底層中的成黑色素細(xì)胞(melanocyte)，其組織學(xué)表現(xiàn)與皮膚惡性黑色素瘤相似，病人的預(yù)后都很差，只有個(gè)別病人經(jīng)手術(shù)或放射治療后可以長期生存。如Hamdy等(1991)報(bào)告的1例40歲女性病人術(shù)前癥狀為胸骨后疼痛2年，伴有進(jìn)行性吞咽困難與體重下降。術(shù)前食管鋇餐造影檢查顯示食管中下段有一大而不規(guī)則的軟組織腫塊影;內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管中下段腔內(nèi)有一表面呈黑色的息肉樣腫物，大小約9cm×6cm，突出管腔。內(nèi)鏡活檢診斷為食管黑色素瘤。病人接受了食管大部切除和食管-胃胸內(nèi)吻合術(shù)。術(shù)后病理診斷與術(shù)前診斷相同。這位病人術(shù)后生存12年以上。
Allen和Spitz早在1953年就提出診斷起源于食管的惡性黑色素瘤的主要標(biāo)準(zhǔn)是靠近腫瘤的食管黏膜處有交界性改變(junctional changes)、典型的黑色素瘤的組織學(xué)表現(xiàn)并在瘤細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)黑色素。
Pava等(1963)報(bào)道對100例正常食管進(jìn)行尸檢的過程中發(fā)現(xiàn)其中4例食管黏膜上皮的基底膜中有典型的成黑色素細(xì)胞、黑色素顆粒以及神經(jīng)元樹突(2例成黑色素細(xì)胞位于食管上段，另外2例成黑色素細(xì)胞位于食管中段)，他們推測食管黏膜中的成黑色素細(xì)胞來源于神經(jīng)嵴(胚胎期神經(jīng)管背側(cè)的細(xì)胞帶)，即神經(jīng)嵴形成的表皮黑色素細(xì)胞游走到食管上皮的結(jié)果。此后，Tatteshi等(1974)和Ohashi等(1990)先后報(bào)道日本人正常食管黏膜中存在嗜銀細(xì)胞和黑色素細(xì)胞，發(fā)生率為8%，而且可以導(dǎo)致食管的黑色素沉著病(melanosis)。
1970年，Piccon等報(bào)道了第1例食管原發(fā)性惡性黑色素瘤合并全食管黑色素沉著病。但是絕大多數(shù)食管黑色素瘤病人并無食管黑色素沉著病，考慮這種腫瘤可能起源于其他更為常見的途徑：①起源于食管黏膜的正常成黑色素細(xì)胞;②起源于食管正常上皮細(xì)胞的化生;③或起源于胚胎發(fā)育期間出現(xiàn)在食管上皮內(nèi)的異位成黑色素細(xì)胞?，F(xiàn)在一般認(rèn)為食管黏膜的成黑色素細(xì)胞直接來自人胚胎時(shí)期的神經(jīng)嵴，而食管原發(fā)性惡性黑色素瘤起源于食管基底膜(層)的成黑色素細(xì)胞。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.病理形態(tài) 食管原發(fā)性惡性黑色素瘤的大體病理形態(tài)多呈表面粗糙的息肉狀腫物，位于食管腔內(nèi)，瘤體大小懸殊，最大直徑自2cm～17cm不等，腫瘤的基底部或蒂部多較寬;有的腫瘤外觀呈結(jié)節(jié)狀或分葉狀。腫瘤表面常有潰瘍形成，但有的腫瘤表面則覆蓋完整的鱗狀細(xì)胞黏膜;有的瘤體表面呈黑色、棕色、灰色或黑褐色。腫瘤多為單發(fā)，有的病例則呈多發(fā)的息肉狀病變，這種多發(fā)病變需要與其“衛(wèi)星”結(jié)節(jié)鑒別。約12%的病例有“衛(wèi)星”結(jié)節(jié)，有的緊靠原發(fā)瘤，有的遠(yuǎn)離原發(fā)瘤。
個(gè)別病例的腫瘤大體標(biāo)本上無黑色素，然而在進(jìn)行組織學(xué)檢查時(shí)瘤細(xì)胞內(nèi)可見黑色素。典型的有色素沉著的食管黑色素瘤病人，毗鄰腫瘤的食管黏膜表現(xiàn)為黑變病或黑色素沉著病，這種改變可為局灶性，亦可為彌漫性。據(jù)Di Constanzo和Umacher(1987)報(bào)道，將近25%的食管黑色素瘤病人中可以看到這種表現(xiàn)。
按黑色素瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)和更為嚴(yán)格的定義，組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)瘤細(xì)胞內(nèi)無黑色素的腫瘤在分類時(shí)應(yīng)將其列為無黑色素性黑色素瘤(amelanotic melanoma)。但大多數(shù)病例報(bào)道中并不堅(jiān)持上述診斷標(biāo)準(zhǔn)與定義。采用這一標(biāo)準(zhǔn)者，真性無黑色素性黑色素瘤的發(fā)病率不到2%。
2.鏡下表現(xiàn) 食管原發(fā)性惡性黑色素瘤的鏡下組織學(xué)特點(diǎn)與人體其他部位的惡性黑色素瘤的鏡下所見相同。腫瘤表面的食管鱗狀上皮多屬正常;瘤組織的結(jié)構(gòu)呈多樣性，瘤細(xì)胞可排列成巢狀、條索狀或呈腺樣排列;瘤細(xì)胞的大小與形狀多比較一致，細(xì)胞較大，呈多邊形或梭形;細(xì)胞核也較大，常有粗大的嗜酸性核仁，核分裂象多見;胞漿內(nèi)可見黑色素顆粒;有的瘤細(xì)胞內(nèi)可以看到假核仁包涵物和豐富的嗜曙紅胞漿。有的作者將瘤細(xì)胞分為5型，即大上皮細(xì)胞，小上皮細(xì)胞，梭形細(xì)胞，巨細(xì)胞和氣球細(xì)胞。其中大上皮細(xì)胞最為常見。
據(jù)有些作者報(bào)道，毗鄰腫瘤的食管黏膜區(qū)可見交界性改變，即該黏膜區(qū)有黑色素細(xì)胞增生并與腫瘤連結(jié)，而看到這一特征是提示交界性改變的主要標(biāo)志。但生長速度很快的腫瘤可破壞或者遮蓋毗鄰黏膜上皮的交界性改變。
在鏡下，可見腫瘤往往向食管黏膜層及黏膜下層生長，表現(xiàn)為放射狀的著色斑;有的腫瘤向深部浸潤，可累及食管肌層，不過浸潤范圍超過食管壁的病例少見，有利于手術(shù)切除腫瘤。
食管惡性黑色素瘤往往沿著食管黏膜上下垂直生長，容易侵犯局部的淋巴管、淋巴結(jié)和血管而發(fā)生局部淋巴轉(zhuǎn)移與全身血行轉(zhuǎn)移。
Di Constanzo和Umacher(1987)以及其他作者曾對本病做過電鏡檢查，看到瘤細(xì)胞內(nèi)有黑色素前體(premelanosome)和黑色素粒。
3.組織學(xué)特征 近年來，一般認(rèn)為食管原發(fā)性黑色素瘤的組織學(xué)特征包括以下3個(gè)方面：
(1)腫瘤細(xì)胞內(nèi)含有經(jīng)特殊染色而證實(shí)的黑色素顆粒(melanin granule)。
(2)腫瘤來源于食管鱗狀上皮交界痣(junetional nevus)的惡變，交界痣細(xì)胞形成巢團(tuán)狀，易發(fā)生惡性變而形成惡性黑色素瘤。
(3)鏡下見食管黏膜和黏膜下層間細(xì)胞呈放射狀生長，瘤細(xì)胞主要由3種細(xì)胞形成：
①大上皮細(xì)胞：細(xì)胞呈多邊形，邊界清楚，黑色素細(xì)小而均勻;
②小上皮細(xì)胞：細(xì)胞小，黑色素顆粒較少;
③梭形細(xì)胞：所含黑色素顆粒不等。
4.好發(fā)部位 食管黑色素瘤多位于食管中段和下段。據(jù)Chalkiadakis等復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，7%位于食管上段，7%位于食管中上段，24%位于食管中段，22%位于食管中下段，而40%的腫瘤發(fā)生于食管下段。由此可見80%以上的食管黑色素瘤好發(fā)于食管中下段，與國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的本病好發(fā)部位一致。
5.轉(zhuǎn)移途徑 食管原發(fā)性惡性黑色素瘤是一種迅速致死性疾病，原因是瘤細(xì)胞很容易通過淋巴道和血行兩種途徑發(fā)生轉(zhuǎn)移。
(1)淋巴道轉(zhuǎn)移：以局部和遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見，尤其是胸內(nèi)淋巴結(jié)、腹腔淋巴結(jié)及鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更為常見;
(2)血行轉(zhuǎn)移：食管原發(fā)性惡性黑色素瘤經(jīng)血行發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(播散)的主要部位依次為肝臟，肺，胸膜，腹膜，腦和骨。有的可轉(zhuǎn)移到左心房。
根據(jù)Eng等在1989年的臨床統(tǒng)計(jì)資料，食管原發(fā)性惡性黑色素瘤病人在作出診斷時(shí)，30%～40%的病例已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處播散，而且不論采用何種治療手段，85%的病例因腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而死亡，病人的平均生存時(shí)間為13.4個(gè)月。
6.病理診斷標(biāo)準(zhǔn) 在人體黑色素瘤的病理診斷方面，一度將腫瘤表面或毗鄰腫瘤的上皮組織的交界性改變視為診斷皮膚原發(fā)性惡性黑色素瘤的證據(jù)。1953年，Allen和Spitz擴(kuò)大了交界性改變的概念，將其作為診斷黑色素瘤(包括內(nèi)臟黑色素瘤)的首要標(biāo)準(zhǔn)。診斷原發(fā)性食管黑色素瘤的最為理想的標(biāo)準(zhǔn)如下。
(1)腫瘤應(yīng)具備黑色素瘤的特征性組織學(xué)表現(xiàn)，瘤細(xì)胞內(nèi)應(yīng)含有黑色素。
(2)腫瘤應(yīng)該是起源于食管鱗狀上皮的交界性改變區(qū)。
(3)鄰近腫瘤的食管上皮組織內(nèi)能找到含有黑色素的細(xì)胞，證實(shí)這種改變?yōu)榻唤缧愿淖儭?br /> (4)經(jīng)仔細(xì)的檢查，可以排除皮膚、眼球以及其他部位黏膜的原發(fā)性惡性黑色素瘤。
有的作者發(fā)現(xiàn)生長速度很快的食管原發(fā)性惡性黑色素瘤可以在短時(shí)間內(nèi)形成潰瘍并侵及鄰近的上皮組織，因此有時(shí)確定交界性上皮組織的直接起源并非易事。此外，Eng等(1989)注意到食管轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤的病例報(bào)道極為罕見，也使人難以理解。因?yàn)槲负托∧c的黑色素瘤幾乎都是繼發(fā)于色素沉著。食管轉(zhuǎn)移性黑色素瘤病人均在發(fā)病后1年內(nèi)死亡。