高鈣血癥腎病

(一)發(fā)病原因
高血鈣常見病因有甲狀旁腺功能亢進，包括原發(fā)性和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、急性和慢性腎功能衰竭，腎移植后，吸收不良性骨軟化;甲狀腺功能亢進或減退，腎上腺皮質功能減退，嗜鉻細胞瘤;惡性腫瘤;鈣攝入過多;維生素D、A中毒;對維生素D敏感性增加如突發(fā)性嬰兒高鈣血癥，肉芽腫病，結節(jié)病，結核，組織胞漿菌病，球孢子菌病;其他肢端肥大癥，巨人癥，廣泛性腹膜炎等。
1.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(簡稱：原發(fā)性甲旁亢)是高血鈣最常見的病因，約占全部高血鈣病例的50%。每年發(fā)生原發(fā)性甲旁亢患者約為250/100萬。盡管它可發(fā)生于任何年齡，但以老年及婦女最常見。
85%患者是一個甲狀旁腺發(fā)生單一良性腺瘤，其他患者則四個甲狀旁腺均有增生。一個腺體發(fā)生癌腫極其少見。原發(fā)性甲旁亢患者的生化特征是PTH，1，25(OH)2D3升高及其引起的結果。PTH刺激破骨細胞消融，降低尿鈣排泄而引起高血鈣。PTH增加尿磷排泄及碳酸氫鹽排泄，引起高氯性酸中毒，增加尿cAMP排泄。許多患者血堿性磷酸酶升高。
許多原發(fā)性甲旁亢患者是在常規(guī)化驗中被發(fā)現(xiàn)的，大部分患者沒有癥狀。有癥狀患者多以高尿鈣引起反復發(fā)作的腎結石就診;患者偶有手骨膜下消融和顱骨彌散性骨質減少，囊性骨炎;一些患者出現(xiàn)Ⅱ型肌萎縮引起的肌無力;偶爾發(fā)生急性胰腺炎。
原發(fā)性甲旁亢也可作為多發(fā)性內(nèi)分泌病綜合征之一表現(xiàn)出來。該綜合征Ⅰ型包括甲旁亢，分泌催乳素或生長激素的垂體腺瘤，分泌胰島素或促胃酸激素的胰島細胞瘤。Ⅱ型包括甲旁亢，甲狀腺髓癌，嗜鉻細胞瘤。此兩型均為常染色體顯性遺傳。
2.惡性腫瘤引起的高血鈣 是高血鈣的第二大原因。癌性腫瘤患者的高血鈣可能與大多數(shù)應激癥狀有關，如惡心、嘔吐、精神錯亂，建議用強化手段降低血鈣以改善癥狀。
一些腫瘤較易引起高血鈣。最常見的是肺鱗狀細胞癌和乳癌。乳癌患者只有當癌腫廣泛轉移至骨時，才常發(fā)生高血鈣。其他癌腫包括骨髓瘤，T細胞淋巴瘤，頭頸部鱗狀細胞癌，腎細胞和卵巢細胞癌。較少發(fā)生高血鈣的腫瘤如肺燕狀細胞癌，胃、結腸、女性生殖瘤癌腫。
3.甲狀腺毒癥 過去的調查結果發(fā)生率為10%～20%，測定離子 鈣后，可能性更高。通常是中度高血鈣，無癥狀。一些患者可能同時存在甲旁亢。甲狀腺毒癥患者血磷通常會升高，而有甲旁亢者血磷降低。經(jīng)針對甲狀腺毒癥的治療后，高血鈣會恢復正常。
4.不運動 常見于骨翻新迅速而又完全不動的青少年，如截癱、四肢癱瘓、骨折后需臥床者。高尿鈣比高血鈣更常見。高血鈣可維持數(shù)月。需靜脈給藥，加強治療，二碳磷酸鹽(Bisphosphonates)、糖皮質激素或CT是有益的。
5.類肉瘤病和其他肉芽腫病 高血鈣偶可見于類肉瘤病、結核、組織胞漿菌病、球菌樣真菌病、念珠菌病和鈹中毒。其中以類肉瘤病最常見。高血鈣常為中度，低于120mg/L。高尿鈣更常見。常發(fā)生腎鈣質沉著和軟組織鈣化。病因與肉芽腫組織產(chǎn)生1，25(0H)2D3有關。類肉瘤巨噬細胞、肉芽腫細胞能使25(OH)D3轉變成1，25(OH)2D3。由獲得性免疫缺陷綜合征(簡稱：AIDS)引起的散發(fā)性巨細胞病毒感染也可出現(xiàn)高血鈣，與肉芽腫病變有關。治療可采取擴容、限鈣，必要時用類固醇。
6.維生素D中毒 可引起高血鈣、高尿鈣。與類肉瘤病引起的高血鈣一樣，患者可出現(xiàn)高血磷、腎功能損害、腎鈣質沉著、軟組織鈣沉著。維生素D引起的高血鈣持續(xù)時間比用其活性產(chǎn)物引起的時間長，可持續(xù)數(shù)月。因此，如高血鈣嚴重，維生素D中毒需用類固醇治療。對維生素D敏感性增加：突發(fā)性嬰兒高鈣血癥，肉芽腫病，結節(jié)病，結核，組織胞漿菌病，球孢子菌病。
7.維生素A中毒 維生素A很少引起高血鈣。常見于濫用維生素者。維生素A中毒可引起脊椎韌帶鈣化、骨贅生成、骨質稀疏。去除維生素A和用皮質激素可有效治療高鈣血癥。
8.藥物
(1)噻嗪類利尿藥：偶爾引起中度高血鈣。血鈣幾乎總低于110mg/L。但噻嗪類藥物作用可疊加于原發(fā)性甲旁亢或其他原因的高血鈣。
(2)碳酸鋰：占用藥引起高血鈣的5%，機制不明。PTH水平不適當?shù)厣?，提示抑制PTH分泌的鈣調定點改變。停止鋰治療，可使血鈣恢復。
9.奶堿綜合征 使用過量不吸收的含鈣抗酸藥并用牛奶所引起的高血鈣稱奶堿綜合征。常伴堿中毒與腎功能損傷。因目前不常使用這類抗酸藥，該綜合征變得少見。治療是去除病因、強烈擴容，必要時用CT和皮質激素。
10.家族性低尿鈣性高血鈣 臨床上以高血鈣伴低血磷，腎排泄鈣、鎂降低為特征。必須認識到這類患者對甲狀旁腺切除不敏感。該病為常染色體顯性遺傳。iPTH在正常范圍。大部分患者無需治療。
11.Addison病 很少引起高血鈣。該類患者出現(xiàn)高血鈣時，可能與體液丟失或糖皮質激素生成減少有關。
12.Paget病 少見。如有高血鈣，常與原發(fā)性甲旁亢并存。
13.腎功能衰竭 大部分腎衰患者有低血鈣。高血鈣本身能引起腎衰，特別是類肉瘤病、奶堿綜合征、維生素D中毒或骨髓瘤患者。急性腎衰引起的高血鈣出現(xiàn)在多尿期，大多數(shù)患者有橫紋肌溶解，原因不明。高血鈣偶出現(xiàn)于慢性腎衰患者，與繼發(fā)性甲旁亢或鋁中毒有關。鋁中毒常伴低運轉類型的骨軟化。以iPTH沒有顯著升高、堿性磷酸酶較低為特點。
(二)發(fā)病機制
高鈣血癥對腎臟主要的影響是使腎血流量和腎小球濾過率下降，可能是通過兒茶酚胺釋放，使腎小球血管收縮引起;由于鈣能使腎小管對水的通透性降低，抑制髓襻Na-K泵，而使Na 重吸收減少，髓質高滲區(qū)滲透壓降低，鈣能降低遠曲小管對抗利尿激素的敏感性，因而影響水重吸收，又使腎濃縮功能下降;此外，鈣鹽可沉積于腎臟，并引起腎間質性病變。本病的病理生理改變是：
1.水的重吸收障礙 高鈣血癥時腎小管上皮細胞膜結構緊密化，使得遠曲小管對水的通透性降低，水重吸收減少。同時髓襻Na -K -ATP酶活性受抑制，Na 的重吸收減少，髓質高滲區(qū)滲透壓降低，水重吸收減少。
2.酸堿平衡失調 甲狀旁腺功能亢進所致的高鈣血癥常出現(xiàn)代謝性酸中毒，而甲狀旁腺素不增多的高鈣血癥常引起代謝性堿中毒。由于高鈣血癥引起遠端小管損傷，使得遠端小管泌H 、產(chǎn)氨能力減低，可導致代謝性酸中毒。高鈣血癥也可刺激胃酸分泌和骨溶解，使堿性物質被釋放進入細胞外液，同時還促進重碳酸鹽重吸收，因此造成代謝性堿中毒。
3.氮質血癥及腎功能不全 高鈣血癥直接使腎微血管收縮，或增加兒茶酚胺釋放，導致腎血流量減少，出現(xiàn)氮質血癥。長期高鈣血癥腎病由于腎實質損害出現(xiàn)CRF。
4.高血壓 本病發(fā)生高血壓的機制可能與高血鈣使神經(jīng)肌肉興奮性改變，引起血管平滑肌收縮或增加血管加壓物質的釋放有關。