重癥院內(nèi)獲得性肺炎

(一)發(fā)病原因
醫(yī)院獲得性肺炎可由多種致病微生物引起，其中細菌性感染占90%以上。了解病原菌流行病學資料，對于治療初期經(jīng)驗性選擇抗菌藥物有重要價值。國內(nèi)(1987～1988)678家醫(yī)院病原調(diào)查統(tǒng)計資料顯示革蘭陰性桿菌感染占57%，革蘭陽性球菌占29%，厭氧菌4%，真菌7%，非確定3%。上海瑞金醫(yī)院肺科呼吸機肺炎者支氣管肺泡灌洗液(BALF)病原菌檢出率為84.2%，革蘭陰性桿菌占66.5%(其中銅綠假單胞菌占20.9%)，革蘭陽性球菌占33.5%，單一菌種感染占63.3%，混合菌感染36.7%。
1.革蘭陰性桿菌 革蘭陰性桿菌為最常見的病原菌(50%～70%)，主要為銅綠假單胞菌，多發(fā)生于重癥監(jiān)護室和接受機械通氣治療的患者，以及有免疫功能抑制或慢性阻塞性肺病等基礎疾病者，先期用抗生素及糖皮質(zhì)激素者。腸桿科如克雷伯白菌屬，腸桿菌，變形桿菌屬，枸櫞酸桿菌屬，沙雷菌屬亦常見。其他非發(fā)酵菌，如非銅綠假單胞菌/洋蔥假單胞菌，惡臭假單胞菌，不動桿菌，嗜麥芽黃單胞菌亦見于免疫抑制者發(fā)生的醫(yī)院獲得性肺炎。
2.金黃色葡萄球菌 為最常見的革蘭陽性球菌感染(15%～30%)，尤多見于昏迷、創(chuàng)傷和合并傷口感染者，尤其近期流感病毒感染，糖尿病和腎衰者。近年來耐甲氧西林金葡菌(MRSA)感染報道日益增多。
3.厭氧菌 由于標本收集和培養(yǎng)技術(shù)方面存在的問題。厭氧菌感染的發(fā)病率報道不一，而且可能為確切反應實際發(fā)病率。常見菌包括消化球菌屬，消化鏈球菌，梭桿菌屬，擬桿菌屬等。且常見于革蘭陰性桿菌混合感染。
4.軍團菌 可見于病室環(huán)境(空氣、供水)及醫(yī)療器械污染，亦見于曾用皮質(zhì)激素者，曾有地方性局部流行的報道。
5.病毒 多見于兒童患者，以呼吸道合胞病毒為多見。免疫抑制和接受移植治療者常見巨細胞病毒，并偶見單純皰疹病毒。
6.真菌 多見于長期、大量使用免疫抑制劑，糖皮質(zhì)激素和抗生素治療的患者，例如灼傷患者，骨髓移植或其他臟器移植者。常見致病菌為念珠菌，曲霉菌和毛霉菌，多與細菌感染混合發(fā)生。
7.結(jié)核分枝桿菌和非結(jié)核分枝桿菌 多見于HIV感染和AIDS病患者，亦見于其他免疫抑制患者，其發(fā)病率雖然<1%。但仍應重視鑒別診斷，以免在病區(qū)內(nèi)發(fā)生傳播。
8.其他 某些社區(qū)獲得性肺炎的病原菌，如肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，偶見于醫(yī)院獲得性肺炎患者。曾經(jīng)胃腸道局部使用抗生素作選擇性消化道脫污染(SDD)治療者可能發(fā)生腸球菌感染。另外如卡氏肺孢子蟲和弓形蟲感染等亦引起重視。
醫(yī)院獲得性肺病原學變化值得注意，Miller等指出，自20世紀80年代以來，某些病原菌的發(fā)生率有所增高，例如銅綠假單胞菌由12%增至17%，金黃色葡萄球菌由13%增至17%，腸桿菌科由9%增至11%，凝固酶陰性金葡菌由1%增至2%，白色念珠菌由3%增至5%，而且各種細菌對常用抗生素的耐藥性發(fā)生率亦迅速增高。此外亦見某些病原菌發(fā)病率有所降低，例如大腸桿菌由9%降至6%，克雷伯菌屬由11%降至8%，變形桿菌屬由7%降至3%。病原菌的流行病學調(diào)查對宏觀調(diào)控抗菌藥物的研究和防治應用策略亦具有重要參考價值。
(二)發(fā)病機制
醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)病率高，可能與兩方面的因素有關(guān)，即全身和呼吸道局部免疫防御功能受損以及存在多種有利于病原體侵入肺部的環(huán)境和途徑，包括吸入、血行播散等。影響醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病的危險因素包括：老年，慢性肺部疾病或其他基礎疾病，惡性腫瘤，免疫受損，昏迷，吸入，近期呼吸道感染等，以及長期住院,特別久住ICU，人工氣道和機械通氣治療，長期經(jīng)鼻留置胃管，胸腹部手術(shù)，長期抗生素治療，糖皮質(zhì)激素、細胞毒藥物和免疫抑制劑、H2受體阻滯藥和制酸藥應用等，這些因素相互作用。
口咽部分泌物經(jīng)呼吸道吸入是醫(yī)院獲得性肺炎的重要發(fā)病原因，下呼吸道防御能力取決于鼻咽、氣管-支氣管等呼吸道局部以及全身免疫防御功能。健康人睡眠時口咽部分泌物常發(fā)生微量吸入，但分泌物中含菌數(shù)量少，主要為肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，金葡菌和厭氧菌等，且全身和呼吸道免疫防御功能完整，因此能將進入的細菌有效清除，下呼吸道保持無菌狀態(tài)。但許多住院病員口咽部定植菌大量增加，容易引起吸入，且免疫防御功能障礙。結(jié)果經(jīng)常有多量細菌吸入，超過全身和局部免疫清除功能，因而發(fā)生肺炎。
細菌黏附可能是上呼吸道定植菌大量增殖的重要發(fā)生機制。老年、吸煙、營養(yǎng)不良、氣管插管等造成支氣管上皮損傷，局部IgA產(chǎn)生減少，巨噬細胞減少和趨化減弱等原因，中性粒細胞彈性硬蛋白酶的作用清除表面纖維連結(jié)蛋白，促進細胞的黏附和定植尤其以腸道革蘭陰性桿菌(EGNB)定植更為多見。例如銅綠假單胞菌直接接觸口咽部上皮細胞結(jié)合部位而黏附并定植。意識障礙以及插管(氣管插管、胃管)患者，吞咽和咳嗽反射減弱更有利于口、咽部等分泌物的吸入。例如接受機械通氣治療者呼吸機肺炎的發(fā)生率更高于一般醫(yī)院獲得性肺炎。因為鼻插管或氣管插管等呼吸通道繞過了鼻咽部防御，并因咳嗽反射和黏液纖毛清除功能減弱損害了下呼吸道防御機制。呼吸道分泌物于下呼吸道，尤其插管氣囊周圍污染分泌物的潴留有利于細菌繁殖。如果病室環(huán)境和呼吸治療器械消毒不夠嚴格，尤其是氣管切開護理操作未嚴格無菌操作進行，更造成致病菌的植入。
胃腸道定植菌通過逆向定植，可成為口咽部定植菌的重要來源。健康人胃液呈酸性(pH1.0)，胃腔內(nèi)保持無菌狀態(tài)。老年人、營養(yǎng)不良、酗酒者，尤其應用止酸劑和H2受體拮抗劑作為預防應激性潰瘍，使胃腸pH值增高，導致胃內(nèi)定植菌大量繁殖，并通過胃食管反流至咽部，若患者有咽反射障礙，意識障礙以及使用胃管和氣管插管者更可造成食管/胃內(nèi)容物大量吸入。此外亦有認為胃腸道內(nèi)細菌可通過易位而達到肺部。各種病因如炎癥、休克、化療使腸壁發(fā)生缺血性損傷，黏膜完整性受損，腸道內(nèi)細菌bypass達到區(qū)域淋巴結(jié)，進入門靜脈系統(tǒng)而到達肺部。
此外，各種呼吸道治療設備如霧化吸入器，濕化器，氣管導管和吸痰管以及呼吸機呼吸回路管道和纖維支氣管鏡等受污染，可導致大量細菌直接進入肺部。而長期留置靜脈導管，泌尿道導管及其他導管則可通過血行播散而達到肺部。