老年人前列腺增生癥

(一)發(fā)病原因
前列腺增生必備條件是高齡和有功能的睪丸，但真正病因尚未闡明。目前有以下幾種學(xué)說：雙氫睪酮學(xué)說、雄-雌激素協(xié)同學(xué)說、胚胎再喚醒學(xué)說、干細(xì)胞學(xué)說、間質(zhì)-上皮相互作用學(xué)說。其中雙氫睪酮的作用最受重視，目前各種抗雄激素療法以此為理論基礎(chǔ)。
(二)發(fā)病機(jī)制
前列腺是男性一個(gè)管腔狀腺體，位于膀胱和泌尿生殖膈之間，成年男性的前列腺形態(tài)似倒置的栗子，可分為底部、體部和尖部3部分，前列腺的縱徑為3cm，橫徑為4cm，前后徑為2cm，前列腺底部朝上，且粗大，其前部與膀胱頸緊密連接，尿道貫穿其中，后部有精囊附著，前列腺尖部朝向下，尖部細(xì)小，且與尿道膜部融合，止于尿生殖膈。底部與尖部之間為體部，體部的前面較隆凸，后面較平坦，正中央有一行淺溝，稱為前列腺中央溝，此溝將前列腺后面分為左右2葉，可經(jīng)直腸指診隔著直腸前壁觸及前列腺左右葉的后面及前列腺中央溝，以了解前列腺的情況，成年人前列腺的重量20g左右。
1.病理 人類的前列腺主要由腺體組織和非腺體組織2部分組成，與前列腺功能及疾病有關(guān)的主要是腺體組織部分，Mcneal(1988～1990)將前列腺的形態(tài)功能和病理學(xué)結(jié)合起來進(jìn)行研究，對(duì)前列腺各部分命名，腺體部分可分為4個(gè)區(qū)，周邊區(qū)占腺體的70%～75%，中央?yún)^(qū)，占腺體的25%(二者為前列腺的外周部分)，移行區(qū)占腺體5%～10%，尿道周圍區(qū)則占不到1%，移行區(qū)、尿道周圍區(qū)是前列腺增生發(fā)生的特定部位。
在病理學(xué)上良性前列腺增生癥又稱前列腺結(jié)節(jié)狀增生，是前列腺中最常見的產(chǎn)生癥狀的瘤樣病變，結(jié)節(jié)開始發(fā)生可能是基質(zhì)細(xì)胞自發(fā)逆轉(zhuǎn)至胚胎階段，其生長(zhǎng)潛力可能是基質(zhì)-上皮之間的相互協(xié)同作用所致，最終形成前列腺增生。此病變?cè)?0歲以下年齡的人很少見，而隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，直至70～80歲，前列腺內(nèi)的結(jié)節(jié)狀增生即開始在前列腺移行區(qū)和尿道周圍組織中發(fā)生，尿道周圍組織中的結(jié)節(jié)與胚胎期的間質(zhì)成分相似，為基質(zhì)成分，而移行區(qū)結(jié)節(jié)則為腺體成分，前列腺增生癥生長(zhǎng)有3個(gè)獨(dú)立的過程：
①結(jié)節(jié)形成。
②移行區(qū)彌漫性增大。
③結(jié)節(jié)增大。Mcneal發(fā)現(xiàn)，50～70歲年齡的病人，雖然移行區(qū)增大1倍，但結(jié)節(jié)僅占14%，移行區(qū)彌漫性增大的部分人年齡都小于70歲，70歲開始，直到80歲結(jié)節(jié)顯著增大，是這段時(shí)間里前列腺增生的主要原因。
大體觀察：增生的前列腺一般有核桃或雞卵大，甚至更大者，似鵝卵大小，表面光滑，呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)韌，有彈性感，正常前列腺重約20g，增生時(shí)可達(dá)30～80g，甚至可重達(dá)100g以上，在體內(nèi)，可將周圍的正常前列腺組織擠壓，而形成纖維性“外科包膜”，外科包膜質(zhì)韌，有彈性，與結(jié)節(jié)增生組織之間有明顯的分界，有利于手術(shù)時(shí)剝離出增生組織，但剩下的前列腺中仍可發(fā)生前列腺癌。切面觀：有的小結(jié)節(jié)主要為纖維肌性成分，呈蒼白色，質(zhì)均，切面平滑，質(zhì)軟，可溢出少量乳白色液體，也有的結(jié)節(jié)呈蜂窩或海綿狀，腺泡呈囊性狀，前列腺增生的大小與尿流梗阻，即前列腺癥狀的程度不成正比例，而與增大的部位有直接關(guān)系，如：尿道周圍腺區(qū)基質(zhì)結(jié)節(jié)在尿道周圍腺管發(fā)生的腺泡侵入其中后，才緩慢增生，多向尿道近端發(fā)展，突入膀胱形成所謂中葉增生式尿道內(nèi)增生，即使腺體增大不足10g時(shí)，也可以引起嚴(yán)重的梗阻情況。
顯微鏡下觀察：增生的結(jié)節(jié)包括前列腺本身的原有成分，腺體纖維組織及平滑肌，但增生是不均勻的，最早的前列腺增生結(jié)節(jié)是間質(zhì)增生，結(jié)節(jié)的間質(zhì)內(nèi)平滑肌增多而彈力纖維減少，隨后為腺體成分增生，腺體內(nèi)常呈不規(guī)則的擴(kuò)張，甚至呈囊狀，有時(shí)呈腔內(nèi)乳頭狀突起，腺腔內(nèi)含有紅染的蛋白性分泌物，有時(shí)形成鈣化小體，腺上皮呈扁平或柱狀，核規(guī)則，核仁不明顯，胞質(zhì)淡染，腺體包繞完整的基底膜，結(jié)節(jié)的外周并無明顯的纖維包膜，與正常的前列腺間無界限，近年來還觀察到近25%的增大的腺體的梗死現(xiàn)象，腺管感染引起蜂窩織炎，腺泡擴(kuò)張，導(dǎo)管梗阻引起分泌物潴留，局灶型非典型增生，上皮化生，均是前列腺增生癥的有意義的病理特征。
2.病理分型 按增生的腺體的腺上皮和纖維組織及平滑組織的比例不同，可將前列腺增生分為幾個(gè)不同的亞型：
(1)硬化性腺?。号c乳腺同名病變相似，結(jié)節(jié)邊界清楚，由大小不一、形狀多樣的腺體及上皮組成，腺體通常受壓，常有黏液樣間質(zhì)形成，上皮-外圍有基底膜和基底層細(xì)胞。
(2)纖維腺瘤樣型：腺體、平滑肌和纖維組織均增生。
(3)腺瘤樣型：以腺體增生為主，似腺瘤，周圍間質(zhì)較少，無真正表面包膜，故不是真正腺瘤。
(4)纖維增生型：以纖維組織增生為主，腺體增生相對(duì)較輕，有時(shí)平滑肌增生為主而纖維增生較輕，似平滑肌瘤。這些類型是疾病發(fā)展的不同階段，在同一病例經(jīng)?；祀s在一起，不能截然分類。部分BPH切除的組織內(nèi)可見梗死灶，范圍從幾毫米到幾厘米不等。愈復(fù)的病灶為纖維性瘢痕組織取代。梗死灶周圍?？梢婘[狀上皮化生灶。
3.病理生理 前列腺增生癥引起的下尿路梗阻可導(dǎo)致膀胱及上尿路一系列的病理改變，前列腺增生的大小與是否出現(xiàn)下尿路梗阻癥狀是很有相關(guān)性的，前列腺增生的部位不同所引起的癥狀輕重也不同，如前列腺兩側(cè)葉顯著性增大還沒有達(dá)到使前列腺部尿道受壓屈曲、拉長(zhǎng)的程度時(shí)，臨床癥狀可能是很輕微的，如果增生部位在尿道周圍區(qū)，即使很輕度的增生也可造成很重的梗阻癥狀，在臨床上常?？捎须m然存在著十分嚴(yán)重的排尿困難，膀胱出口梗阻癥狀，但直腸指診前列腺增生可能不顯著，即可稱為“非前列腺增生性前列腺疾病”。
當(dāng)前列腺增生引起了膀胱出口梗阻時(shí)，膀胱的潴尿、排尿功能可相應(yīng)受到影響，膀胱反射性地建立應(yīng)激-代償-失代償?shù)倪^程，以克服出口的梗阻，同時(shí)逼尿肌開始增生，當(dāng)膀胱出現(xiàn)高度刺激時(shí)，患者可出現(xiàn)尿急和緊迫性尿失禁等。在代償期，患者的癥狀開始發(fā)展，排尿出現(xiàn)躊躇，就是因?yàn)榘螂赘淖儔毫σ钥朔螂壮隹诠Ｗ?。排尿出現(xiàn)中斷，尿線分叉，尿后淋漓，均因?yàn)楸颇蚣?qiáng)力收縮所造成。當(dāng)膀胱壁出現(xiàn)變化時(shí)，三角區(qū)肌肉和輸尿管間嵴增生，輸尿管間嵴向兩側(cè)延伸，輸尿管向后外方移位，增加了輸尿管腔內(nèi)的阻力，產(chǎn)生狹窄，從而引起雙側(cè)輸尿管積水，同樣逼尿肌也出現(xiàn)不同程度的增生，在膀胱壁上形成梁狀突起，為代償肥厚。當(dāng)排尿時(shí)，膀胱內(nèi)壓可達(dá)50～100cmH2O，這樣促使膀胱憩室的形成和發(fā)展，這些因素持續(xù)存在使逼尿肌失去代償功能，結(jié)果是殘余尿增多，膀胱有效容量減少，呈現(xiàn)無張力性擴(kuò)張，膀胱壁變薄，膀胱逼尿肌肥厚使輸尿管膀胱壁段延長(zhǎng)，可導(dǎo)致輸尿管梗阻，膀胱失代償后輸尿管壁段可縮短，膀胱殘余尿量增加，甚至出現(xiàn)尿潴留，此時(shí)伴有嚴(yán)重的癥狀和可出現(xiàn)充盈性尿失禁，因膀胱內(nèi)壓不斷升高，輸尿管口失去括約肌功能而出現(xiàn)尿液反流，繼而輸尿管及腎盂擴(kuò)張、腎盂積水，影響腎功能，長(zhǎng)期腎積水、腎盂內(nèi)壓力增加，使腎皮質(zhì)變薄，腎功能受損，以至出現(xiàn)感染、結(jié)石和腎功能衰竭?；颊叱霈F(xiàn)明顯高血壓、水潴留和其他尿毒癥的臨床表現(xiàn)。
前列腺增生主要表現(xiàn)在膀胱出口梗阻(BOO)，也就是說膀胱出口梗阻是前列腺增生病理生理變化的根本原因，在此基礎(chǔ)上發(fā)生膀胱功能異常，輸尿管擴(kuò)張導(dǎo)致腎功能嚴(yán)重受損。
前列腺增生首先引起膀胱出口梗阻有機(jī)械性因素，也有動(dòng)力性因素。機(jī)械性因素為前列腺增生造成尿道橫切面積縮小和尿道延長(zhǎng)所致，動(dòng)力性因素為前列腺尿道部、前列腺組織和前列腺包膜的張力所致，α受體影響這種張力的主要因素，通過生理和藥理研究證明，人類前列腺肌細(xì)胞可通過α1受體刺激平滑肌收縮，張力增加引起膀胱出口梗阻。人類前列腺含有較多的α1腎上腺能受體，98%的α1受體均存在于前列腺基質(zhì)內(nèi)。前列腺增生的重要部分是基質(zhì)(平滑肌與結(jié)締組織)增生，而以平滑肌為主。有學(xué)者對(duì)有臨床癥狀的前列腺增生癥的患者進(jìn)行了研究，于藥物治療前進(jìn)行活檢，測(cè)定前列腺單位面積中的平滑肌密度，之后采用α受體阻斷劑進(jìn)行治療，患者用藥治療后癥狀改善與前列腺內(nèi)單位面積的平滑肌密度相關(guān)，最大尿流率(QMX)的改善也與之一致，這一結(jié)果提示膀胱出口梗阻主要是前列腺平滑肌收縮，張力增加引起的，其排尿癥狀的嚴(yán)重程度與前列腺的大小不成正比，交感神經(jīng)α1受體阻滯劑能有效地松弛膀胱頸和前列腺平滑肌而不影響逼尿肌功能，因而可迅速解除前列腺增生的梗阻癥狀。在前列腺內(nèi)還發(fā)現(xiàn)有血管內(nèi)皮素，血管內(nèi)皮素是現(xiàn)知人體內(nèi)最強(qiáng)的平滑肌收縮劑，可使前列腺平滑肌緩慢而強(qiáng)烈的收縮，這種收縮不能為α受體阻滯劑所消除。以上說明前列腺部的平滑肌收縮，除α受體外，還存在著其他影響平滑肌收縮與舒張的物質(zhì)，尚待繼續(xù)深入研究。
在膀胱出口梗阻(BOO)的基礎(chǔ)上，繼發(fā)膀胱功能的異常，常見的膀胱功能異常類型有：
(1)不穩(wěn)定性膀胱(USB)：不穩(wěn)定膀胱指尿潴留期出現(xiàn)的自發(fā)性或誘發(fā)性逼尿肌無抑制性收縮，大約有半數(shù)以上的前列腺增生癥患者出現(xiàn)不穩(wěn)定膀胱癥狀，引起不穩(wěn)定膀胱的原因尚不完全清楚，但在外科治療后解除了膀胱出口梗阻后，有65%～70%的患者不穩(wěn)定膀胱癥狀消失，這可表明膀胱出口梗阻是引起不穩(wěn)定膀胱的主要原因，但也還有一些其他原因，如病理性或隨年齡而產(chǎn)生的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常，隨年齡增加而發(fā)生的逼尿肌功能異常，以及一些不明原因的特發(fā)性不穩(wěn)定膀胱功能癥狀等。不穩(wěn)定膀胱是引起尿頻、尿急、緊迫性尿失禁等尿潴留癥狀的主要原因，于前列腺切除后持續(xù)性尿頻，緊迫性尿失禁，以及膀胱痙攣的發(fā)生有著密切的關(guān)系。
(2)逼尿肌收縮受損：逼尿肌是因急慢性尿潴留使逼尿肌受到過度牽拉萎縮變薄或纖維化所致的收縮功能下降，此類患者排尿困難癥狀大多較重，手術(shù)切除前列腺后排尿功能恢復(fù)也較差，依據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，梗阻發(fā)生后，膀胱逼尿肌也發(fā)生顯著變化，逼尿肌的神經(jīng)末梢減少，稱為部分去神經(jīng)現(xiàn)象，膀胱體積增大，但肌肉的收縮強(qiáng)度相對(duì)減少，逼尿肌發(fā)生部分去神經(jīng)現(xiàn)象時(shí)，可使支配膀胱輸入及輸出的神經(jīng)元細(xì)胞及肌細(xì)胞增大，甚至腰6～骶1的神經(jīng)背根細(xì)胞亦有明顯增大，脊髓反射增強(qiáng)，出現(xiàn)膀胱不自主收縮。梗阻解除后，膀胱肌肉逐漸恢復(fù)正常，而神經(jīng)元只能部分恢復(fù)原狀，前列腺增生癥患者手術(shù)切除前列腺后，部分患者排尿癥狀未能改善可能與此有關(guān)。近年來通過電子顯微鏡觀察到肌細(xì)胞與肌細(xì)胞間的膠原纖維增多，細(xì)胞間的距離增大，細(xì)胞接頭的減少，致使細(xì)胞間信號(hào)傳導(dǎo)發(fā)生障礙，影響逼尿肌收縮，對(duì)前列腺增生癥的逼尿肌的改變有了較深入的研究。
(3)低順應(yīng)性膀胱：低順應(yīng)性膀胱指尿潴留期較小的膀胱容量增加，即產(chǎn)生較高的膀胱壓力，較常見的原因?yàn)榘螂妆谠龊?，纖維增生，僵硬，使膀胱擴(kuò)張受限，因炎癥或其他刺激使逼尿肌痙攣性收縮時(shí)也可出現(xiàn)低順應(yīng)性膀胱。低順應(yīng)性膀胱患者并未因膀胱內(nèi)壓升高而使排尿得以改善，相反，持續(xù)的膀胱內(nèi)高壓將阻礙上尿路尿液輸送，導(dǎo)致上尿路受損。
不穩(wěn)定膀胱、逼尿肌受損和低順應(yīng)性膀胱3種膀胱功能異常既可單獨(dú)出現(xiàn)，也可以任意2種并存或3種異常同時(shí)存在。不穩(wěn)定膀胱和低順應(yīng)性膀胱通常有膀胱感覺過敏，逼尿肌收縮受損還掌握有膀胱遲鈍和高順應(yīng)性膀胱。
排尿困難是前列腺增生癥的主要癥狀之一，排尿困難的程度是由梗阻程度和膀胱功能狀況所共同決定的。膀胱出口梗阻、膀胱無力和膀胱出口梗阻合并膀胱無力均可產(chǎn)生排尿困難。事實(shí)上前列腺增生時(shí)膀胱出口梗阻程度和排尿困難程度與前列腺增生的大小都不成正比。膀胱出口梗阻輕，且膀胱充分代償時(shí)，則可表現(xiàn)為排尿正常，相反，若膀胱收縮力較差，即使有較輕的膀胱出口梗阻，也可能產(chǎn)生較重的排尿困難。
由于膀胱出口梗阻繼發(fā)膀胱功能異常，造成上尿路擴(kuò)張，腎功能受損，大量的膀胱殘余尿和膀胱內(nèi)壓持續(xù)性高壓是導(dǎo)致上尿路擴(kuò)張的2個(gè)基本原因。根據(jù)膀胱功能變化的主要特點(diǎn)可分為2類：一類為高壓性慢性尿潴留，以低順應(yīng)性膀胱和膀胱內(nèi)壓持續(xù)處于較高水平為其特征，易于發(fā)生上尿路擴(kuò)張，手術(shù)切除前列腺，解除梗阻后上尿路功能恢復(fù)較差;另一類為低壓性慢性尿潴留，以膀胱感覺功能受損，大量的殘余尿?yàn)槠涮卣?，?duì)上尿路功能的影響較高壓性慢性尿潴留要輕，發(fā)生也較緩慢。也有兩者同時(shí)存在的混合型，其特點(diǎn)是殘余尿較多，膀胱測(cè)壓時(shí)，當(dāng)膀胱充盈至殘余尿量后可見到膀胱內(nèi)壓迅速升高，而在達(dá)到殘余尿量前膀胱內(nèi)壓較低。
隨著對(duì)前列腺增生癥的自然發(fā)展過程及尿動(dòng)力學(xué)的研究，發(fā)現(xiàn)在臨床和病理診斷的前列腺增生癥中，有20%～25%的病例并無膀胱出口梗阻，而確實(shí)存在著不同程度的癥狀，在部分病例中，這些癥狀確實(shí)與前列腺增生有關(guān)，經(jīng)外科治療后癥狀消失或緩解，但有的癥狀消失不明顯，表明前列腺增生臨床癥狀的產(chǎn)生，可能存在著非膀胱出口梗阻的因素，與身體其他組織器官一樣，隨著年齡的老化，膀胱本身神經(jīng)調(diào)節(jié)也將發(fā)生生物學(xué)老化，從而產(chǎn)生不穩(wěn)定膀胱、低順應(yīng)性膀胱和逼尿肌功能受損等與前列腺增生癥膀胱功能異常有相似的異常改變，這些異常改變可產(chǎn)生與前列腺增生癥幾乎相同的臨床表現(xiàn)，也可因上述老化因素與前列腺增生癥的共同存在而使臨床癥狀更不明顯?？傊?，前列腺增生癥的病理生理變化并非單純的膀胱出口梗阻因素。