小兒皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征

(一)發(fā)病原因盡管許多學者做了大量研究，川崎病的病因目前尚不清楚。但大量流行病學和臨床觀察顯示，川崎病是由感染所致。鑒于這種自限性疾病所表現(xiàn)出的發(fā)熱、皮疹、結(jié)膜充血、頸淋巴結(jié)腫大以及好發(fā)于兒童、爆發(fā)流行時明顯的地域分布都提示其發(fā)病與感染有關(guān)。
然而，標準的和更先進的病毒及細菌的檢測手段和血清學檢查均無法確定微生物是致病的惟一原因。盡管最初曾報道有大量可能的感染因素，包括EB病毒，人類皰疹病毒6、7，人類細小病毒，耶爾森菌，但進一步的研究均無法證實。在日本及美國，由于在爆發(fā)流行期間曾有某些家庭有洗滌地毯的經(jīng)歷，所以家庭中的塵螨亦被認為是致病因素，同樣這也是偶然才發(fā)生。其他多種環(huán)境因素亦曾被認為是致病因素，包括使用某些藥物、接觸寵物及免疫反應，但都未被確認。相反，對患有川崎病的兒童的免疫系統(tǒng)所進行的觀察發(fā)現(xiàn)，這些兒童都存在較嚴重的免疫紊亂。在急性期，外周血的活性T細胞、B細胞、單核/巨噬細胞的數(shù)量均上升。同時也有證據(jù)表明淋巴細胞及單核/巨噬細胞的活化伴隨有細胞毒素分泌的增加。除此以外，循環(huán)抗體的存在對血管內(nèi)皮亦有細胞毒素的作用。
由此，以上的觀察支持免疫系統(tǒng)的激活是川崎病的發(fā)病機制之一這一學說。根據(jù)通常的免疫活化程度，由細菌和病毒所含蛋白質(zhì)引起感染所致的疾病，其共同的特征是這些蛋白質(zhì)起類似超抗原的作用(如葡萄球菌的毒性休克綜合征毒素，表皮剝落毒素，鏈球菌的致熱外毒素)，于是超抗原的假說建立。超抗原與一般的抗原有許多不同。它們激活了多克隆B細胞促使T細胞增殖并分泌細胞毒素，這些作用是通過存在于抗原遞呈細胞表面的蛋白質(zhì)將抗原性直接遞呈到組織相容性復合體Ⅱ(MHCⅡ)上，與通常免疫反應前的蛋白質(zhì)攝取相反。一般有大量的細胞毒素分泌并推動疾病的進程。在超抗原假說中，那些類似超抗原的生物體寄生于易感宿主的胃腸道黏膜上并分泌毒素。有時，在川崎病患兒的咽部及直腸可發(fā)現(xiàn)單由葡萄球菌分泌的毒性休克綜合征毒素-1，但大多數(shù)的實驗均未發(fā)現(xiàn)。所以超抗原的假說還有待證實。
(二)發(fā)病機制川崎病的主要病理改變?yōu)檠苎?，病理變化可分?期：
1.Ⅰ期 發(fā)病0～9天。主要病理變化為小血管炎，以小動脈全層炎、中大動脈周圍炎常見，同時可見全心炎。此期易發(fā)生心律失常和心力衰竭，甚至發(fā)生心源性休克而死亡。
2.Ⅱ期 發(fā)病10～25天。此期微血管炎和心臟炎減輕，但中動脈出現(xiàn)全層炎，以冠狀動脈最明顯，可發(fā)生動脈瘤和血栓栓塞，可因嚴重心力衰竭、心律失常、心肌梗死和冠狀動脈瘤破裂而死亡。
3.Ⅲ期 發(fā)病后28～40天。此期雖然小動脈炎和心臟炎消退，但中動脈內(nèi)肉芽組織增生，內(nèi)膜顯著增厚，可有動脈瘤樣擴張和血栓形成，可因心肌梗死而死亡。
4.Ⅳ期 發(fā)病40天后。血管急性炎癥完全消失，心肌瘢痕形成，中動脈狹窄、鈣化，可出現(xiàn)缺血性心臟病。川崎病血管炎以冠狀血管最嚴重，大多發(fā)生于病程2～3周，按受累的頻率依次為左冠狀動脈主干、左前降支、右冠狀動脈主干、右旋支，而左回旋支受累極為罕見。病變類型包括冠狀動脈擴張、冠狀動脈瘤、冠狀動脈狹窄或閉塞等。冠狀動脈炎多致冠狀動脈擴張(30%～50%)，其中一部分發(fā)展為冠狀動脈瘤，是川崎病最嚴重的并發(fā)癥。冠狀動脈瘤的發(fā)病率為15%～30%(急性期未治療者)，可單發(fā)或多發(fā)，遠端動脈瘤常與近端動脈瘤并存，孤立性遠端動脈瘤極其少見。冠狀動脈瘤可呈囊狀、梭狀或管狀。急性期后58%的動脈瘤可逐漸消退;若冠狀動脈瘤持續(xù)存在，可發(fā)展為冠狀動脈狹窄、閉塞，導致缺血性心臟病或心肌梗死等，少數(shù)發(fā)生瘤體破裂。川崎病并發(fā)冠狀動脈瘤的高危因素有：男性，大于1歲;熱程大于16天或反復發(fā)熱;白細胞大于30×109/L;血沉大于101mm/h;血沉和C反應蛋白增加大于30天;血沉和C反應蛋白反復增加;心電圖異常，表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)和(或)心前區(qū)導聯(lián)異常Q波;心肌梗死癥狀體征。冠狀動脈狹窄病變多于發(fā)病后4～7周開始發(fā)生，即緊接于冠狀動脈瘤開始發(fā)生之后，有狹窄病變者，年齡越小側(cè)支循環(huán)發(fā)生越早。狹窄表現(xiàn)為阻塞性、節(jié)段性狹窄及局限性狹窄，主要發(fā)生部位為右冠狀動脈，其次為左冠狀動脈左前降支、左回旋支。冠狀動脈直徑小于5mm者，多無狹窄病變;直徑大于9mm者均伴有狹窄病變;直徑在5～9mm，動脈瘤長度大于15mm(左冠狀動脈)或30mm(右冠狀動脈)者，多伴發(fā)狹窄病變。局限性狹窄多在發(fā)病1年后出現(xiàn)。并發(fā)冠狀動脈狹窄者多導致缺血性心臟病。川崎病并發(fā)心肌梗死者占1%～2%，多于病程1年內(nèi)(尤其病程1～11個月內(nèi))發(fā)生。
高危因素有：冠狀動脈瘤的最大直徑大于8mm，冠狀動脈瘤形態(tài)為囊狀、念珠狀、香腸狀，急性期發(fā)熱持續(xù)21天以上，急性期單獨使用皮質(zhì)激素，發(fā)病年齡2歲以內(nèi)。
除冠狀動脈受累外，外周動脈(如腋動脈、髂動脈、股動脈等)和臟器動脈(如主動脈、腸系膜動脈、肺動脈、肝、脾、腎、腦、生殖腺、唾液腺等)亦可受累。另外，還可引起心肌炎，心臟傳導系統(tǒng)損害，淋巴結(jié)、肝臟、膽囊等亦常受到損害。