白喉

(一)發(fā)病原因
白喉棒狀桿菌(corynebacterium diphtheria)，簡(jiǎn)稱白喉?xiàng)U菌，革蘭染色陽(yáng)性菌，長(zhǎng)約2～3μm，寬0.5～1μm。在涂片上，常呈V，X，Y字排列，一端或兩端膨大，菌體內(nèi)有濃染顆粒，稱異染顆粒。用Neisser染色時(shí)，菌體呈黃褐色，異染顆粒為藍(lán)黑色;用Albert染色時(shí)，菌體呈綠色，異染顆粒為藍(lán)黑色;用Ponder染色時(shí)，菌體呈淡藍(lán)色，異染顆粒為深藍(lán)色。白喉?xiàng)U菌在亞碲酸鉀培養(yǎng)基上生長(zhǎng)良好，能使碲鹽還原，菌落變黑，按其在培養(yǎng)基上的菌落形態(tài)及生化反應(yīng)，白喉?xiàng)U菌可分輕型、中間型及重型。以往認(rèn)為輕型多產(chǎn)生咽白喉，中間型和重型多為流行株，引起的病情重。目前則認(rèn)為3型菌可產(chǎn)生相同的毒素，患者病情的輕重與分型無(wú)明確的關(guān)系。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外均有輕型菌增多的報(bào)道。采用噬菌體裂解法、菌體DNA限制性內(nèi)切酶法以及毒力試驗(yàn)等對(duì)分離到的白喉?xiàng)U菌進(jìn)行研究，有助于對(duì)本病進(jìn)一步的了解。白喉?xiàng)U菌侵襲力弱，僅在局部黏膜或皮膚生長(zhǎng)繁殖。白喉?xiàng)U菌產(chǎn)生的外毒素是致病的主要因素，外毒素是一種不耐熱的多肽，有較強(qiáng)的毒性，人的致死量為130ng/kg體重，主要侵犯神經(jīng)、心肌和腎上腺。白喉?xiàng)U菌只有感染了攜帶產(chǎn)毒基因(Tox)的β噬菌體，才具有分泌外毒素的能力，并使人致病，若將無(wú)毒株與噬菌體處理后可變?yōu)橛卸局?，將有毒株置于含抗白喉?xiàng)U菌噬菌體血清培養(yǎng)基中反復(fù)轉(zhuǎn)種，可失去產(chǎn)毒能力變?yōu)闊o(wú)毒株。細(xì)菌的產(chǎn)毒能力由噬菌體基因控制，侵襲能力則由細(xì)菌基因控制。臨床上用豚鼠或埃勒克(Elek)平板法進(jìn)行毒力檢測(cè)。近年來(lái)有些臨床報(bào)道，從白喉患者的病變處分離出的白喉?xiàng)U菌無(wú)毒力，無(wú)毒力菌株如何引起臨床癥狀，尚不清楚，須進(jìn)一步研究。白喉外毒素有兩個(gè)特點(diǎn)，一是具有高度的抗原性，可刺激人體產(chǎn)生高效價(jià)的抗毒素;二是很不穩(wěn)定，經(jīng)貯存、日光照射、化學(xué)藥品處理或加熱到75℃，均可減少或完全喪失其毒性。因此，若以0.3%～0.5%的甲醛溶液處理，經(jīng)過(guò)1個(gè)月，可使其毒性喪失，而抗原性仍保存，成為類毒素，可作為預(yù)防注射及制備抗毒血清之用。白喉?xiàng)U菌對(duì)外界環(huán)境的抵抗力較強(qiáng)，耐冷凍、干燥，在玩具、衣物上可存在數(shù)天，造成間接傳播，對(duì)濕熱和化學(xué)消毒劑敏感，0.1%升汞及5%苯酚溶液1min即可殺滅該菌，加熱58℃ 10min即可死亡。
(二)發(fā)病機(jī)制
白喉?xiàng)U菌侵襲力弱，侵入上呼吸道黏膜后，僅在表層上皮細(xì)胞內(nèi)繁殖，一般不引起菌血癥。當(dāng)局部黏膜有損傷時(shí)，如患麻疹、猩紅熱、百日咳或上呼吸道感染時(shí)，白喉?xiàng)U菌的侵襲力增強(qiáng)。在白喉?xiàng)U菌的繁殖過(guò)程中產(chǎn)生的外毒素不但可引起局部病變，還可引起全身性中毒性病變，是致病的主要因素。此毒素有A和B兩個(gè)亞單位組成，兩者通過(guò)二硫鍵連接，B亞單位無(wú)直接的毒性，但它有一個(gè)受體結(jié)合區(qū)和一個(gè)轉(zhuǎn)位區(qū)。B亞單位可以與細(xì)胞表面特異性受體(膜受體pro-hHB-EGF)結(jié)合，結(jié)合后通過(guò)轉(zhuǎn)位區(qū)的介導(dǎo)，可輸送A亞單位進(jìn)入宿主胞質(zhì)內(nèi)。
A亞單位有毒性，可使細(xì)胞內(nèi)延伸因子-2(elongation factor-2，EF-2)滅活。EF-2是肽鏈合成轉(zhuǎn)位反應(yīng)所必需的酶，因其失活后使核糖體“受位”上正在合成的肽鏈不能轉(zhuǎn)位至核糖體“給位”,使氨基酰-tRNA無(wú)法與核糖體結(jié)合，肽鏈延伸反應(yīng)停止，靶細(xì)胞因不能合成蛋白質(zhì)而死亡，因而白喉毒素對(duì)哺乳動(dòng)物的細(xì)胞有直接致死作用。細(xì)菌造成局部組織的黏膜上皮細(xì)胞壞死，血管擴(kuò)張，大量纖維蛋白滲出及白細(xì)胞浸潤(rùn)。外毒素對(duì)細(xì)胞的強(qiáng)烈毒性作用更加重了局部的炎癥、壞死，大量滲出的纖維蛋白與壞死細(xì)胞及白細(xì)胞、細(xì)菌等凝結(jié)在一起覆蓋在破壞的黏膜表面形成本病的特殊病變，即假膜。假膜一般為灰白色，有混合感染時(shí)可呈黃色或污穢色，伴有出血時(shí)可呈黑色。開(kāi)始薄，繼之變厚，邊緣較整齊，不易脫落，用力剝脫時(shí)可見(jiàn)出血點(diǎn)。假膜形成處及周圍組織呈輕度充血腫脹。喉、氣管和支氣管被覆柱狀上皮的部位形成的假膜與黏膜粘連不緊，易于脫落造成窒息。外毒素由局部吸收，引起全身毒血癥癥狀。毒素吸收量可因假膜部位及范圍不同而異。咽部毒素吸收量最大，扁桃體次之，喉和氣管較少。假膜愈廣泛，毒素吸收量也愈大，病情也愈重。毒素吸附于細(xì)胞表面時(shí)，尚可為抗毒素所中和，若已進(jìn)人細(xì)胞內(nèi)，則不能被抗毒素中和，故臨床上強(qiáng)調(diào)早期足量應(yīng)用抗毒素。外毒素與各組織細(xì)胞結(jié)合后可引起全身性病理變化。其中以心肌、末梢神經(jīng)較著。心臟早期常擴(kuò)大，心肌常有混濁腫脹及脂肪變性，以后可有多發(fā)性灶性玻璃樣變，心肌壞死及單核細(xì)胞浸潤(rùn),傳導(dǎo)束也可被累及，最后可有結(jié)締組織增生，偶見(jiàn)心內(nèi)血栓形成。神經(jīng)病變多見(jiàn)于周圍神經(jīng)，髓鞘常呈脂肪變性，神經(jīng)軸亦斷裂。感覺(jué)神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)均可受累，但主要為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，第九和第十腦神經(jīng)最易受累。受損神經(jīng)很少壞死，因此白喉性麻痹幾乎均可恢復(fù)。腎臟可呈混濁腫脹及腎小管上皮細(xì)胞脫落。腎上腺可有充血：退行性變或出血。肝細(xì)胞可脂肪變性，肝小葉可有中央壞死。