膀胱損傷

膀胱損傷大多數(shù)發(fā)生在尿液充滿膀胱時，此時膀胱壁緊張，膀胱面積增大且高出于恥骨聯(lián)合處而成為一腹部器官，故易遭受損傷。膀胱排空時位于骨盆深處，受到周圍筋膜、肌肉、骨盆及其它軟組織的保護(hù)，故除貫通傷或骨盆骨折外，很少為外界暴力所損傷。根據(jù)致傷的病因，膀胱損傷可分成三類：
(一)閉合性損傷 過度充盈或有病變(如腫瘤、潰瘍、炎癥、憩室)的膀胱易受外界暴力損傷而發(fā)生破裂。多見于猛擊、踢傷、墮落或意外交通事故。當(dāng)骨盆骨折時，骨折碎片亦可刺破膀胱。酒醉是引起膀胱破裂的因素之一。酒醉時膀胱常膨脹充盈，腹部肌肉松馳，故易受損傷。任何可以引起尿潴留的疾病，如尿道狹窄、膀胱結(jié)石或腫瘤、前列腺肥大，神經(jīng)原性膀胱也都可成為膀胱破裂的誘因。酒醉或膀胱原已有病變時，膀胱破裂甚至可無明顯外界暴力作用時即可發(fā)生，稱之為自發(fā)性破裂。自發(fā)性膀胱破裂幾乎均為腹膜內(nèi)型膀胱破裂。
(二)開放性損傷 主要見于戰(zhàn)時，由火器和銳器所致，常合并其它臟器損傷，如直腸損傷和骨盆損傷。一般而論，從臀部、會陰或股部進(jìn)入的彈片或刺傷所并發(fā)的膀胱損傷多見腹膜外型，經(jīng)腹部的貫通性創(chuàng)傷所引起的則多為腹膜內(nèi)型。
(三)手術(shù)損傷 見于膀胱鏡檢、碎石、膀胱腔內(nèi)B超檢查，經(jīng)尿道前列腺切除，膀胱頸部電切除，經(jīng)尿道膀胱癌電切除，分娩，盆腔和陰道手術(shù)。甚至腹股溝疝(膀胱滑疝)修補(bǔ)時也可發(fā)生。主要原因是操作不當(dāng)，而膀胱本身病變更增加了這類損傷的機(jī)會。
(一)發(fā)病原因
1.直接暴力 大多在膀胱膨脹時，膀胱高出于恥骨上方，直接暴力作用于下腹部發(fā)生膀胱損傷，如踢傷，拳擊傷，碰撞傷等。由于膀胱充盈狀態(tài)時，外力作用于膀胱內(nèi)均等的傳向各個部位，按照流體力學(xué)作用于膀胱最為薄弱的部位，大多為腹膜覆蓋的膀胱頂部形成破裂，此處破裂多為腹膜內(nèi)型膀胱破裂。尿液即流入腹腔，形成尿性腹膜炎，患者即有劇烈腹痛難忍。曾遇到1例尿潴留的患者，進(jìn)行導(dǎo)尿后嫌尿流出速度太慢，用手在恥骨上予以按摩施壓，患者突感腹部劇痛而原來膨脹的膀胱突然消失，經(jīng)手術(shù)證實(shí)膀胱頂部破裂，尿液流入腹腔。
2.間接暴力 常發(fā)生于骨盆骨折時，約占80%。有時多為復(fù)合傷，可合并發(fā)生其他臟器損傷。如交通事故、地震、車禍、高處墜落、輾壓傷、戰(zhàn)傷、工傷等。骨盆骨折時，骨折斷端或游離骨片刺破膀胱，此時膀胱損傷多為腹膜外膀胱破裂，破裂部位多在膀胱底部。亦有發(fā)生后尿道斷裂或腹腔臟器、血管損傷，骨盆粉碎骨折，有尿外滲，嚴(yán)重失血、休克等表現(xiàn)。也可有腹膜內(nèi)、腹膜外膀胱破裂(混合型、復(fù)合傷)，傷勢甚為重篤。如有1例患者，自拖拉機(jī)上摔下，造成恥骨支、坐骨支骨折，造成膀胱前壁破裂，尿外滲。經(jīng)搶救，膀胱修補(bǔ)，尿外滲引流后，恢復(fù)順利，痊愈出院。平時遇到膀胱損傷以間接暴力所致膀胱損傷為最多。
3.火器、銳器損傷 多為戰(zhàn)時、斗毆。常為開放型膀胱損傷，亦可并發(fā)其他臟器損傷。
4.醫(yī)源性膀胱損傷 由于近年對膀胱的檢查。各種器械操作中膀胱鏡，膀胱內(nèi)碎石，經(jīng)尿道膀胱內(nèi)的各種操作及治療，如電灼、電切等，均可致膀胱穿孔。大多因膀胱病變需行膀胱鏡檢查，有的適應(yīng)證掌握不當(dāng)，如有的膀胱容量太小，將膀胱鏡送入時即可造成膀胱穿孔。行膀胱腫瘤電切時，切得過深或在觀察不滿意時，膀胱又處于膨脹時，膀胱壁較薄，施行電切時極易造成膀胱穿孔，如在頂部即可造成腹膜內(nèi)膀胱穿孔，其他部位則成腹膜外膀胱破裂(穿孔)。膀胱內(nèi)注入腐蝕劑、化學(xué)藥物或硬化劑等均可使膀胱損傷。又如盆腔手術(shù)、婦科手術(shù)、產(chǎn)科手術(shù)、直腸手術(shù)、疝修補(bǔ)手術(shù)等均可致膀胱損傷。孕婦在分娩時，兒頭已入盆腔，第2產(chǎn)程較長，有壓迫膀胱時，?？芍掳螂兹菂^(qū)、陰道壁、尿道等軟組織受壓致缺血缺氧而壞死，脫落形成膀胱陰道瘺或尿道陰道瘺。尤其是因滯產(chǎn)合并有尿潴留時，此時膀胱因膨脹壁較薄，更易受壓造成缺血壞死形成瘺。此種“瘺”一般不在分娩后立即發(fā)生，而是在產(chǎn)后1周或更長時間發(fā)生。
產(chǎn)科手術(shù)不當(dāng)如胎頭吸引術(shù)、產(chǎn)鉗術(shù)、碎胎、剖宮產(chǎn)及人工剝離胎盤術(shù)等均可由于操作不當(dāng)而形成膀胱(尿道)陰道瘺。舊法接生時接生婆亂用剪刀、手、鉤子等，損傷較為多見。剖宮產(chǎn)時，膀胱向下推離不夠，子宮下段縱切口時易誤傷膀胱壁或在胎兒胎盤娩出，子宮出血，在血泊中忙亂操作可誤傷膀胱壁，如未能及時發(fā)現(xiàn)，日后感染壞死，亦可成膀胱陰道瘺。由于膀胱底與子宮下段及陰道上部是緊密相連的，子宮下段破裂時即可累及膀胱引起膀胱宮頸陰道瘺。Raghavaiah(1975)報(bào)道子宮破裂的病例中，有22%合并膀胱損傷，其中14%為膀胱表層損傷，8%為膀胱全層損傷。
婦科手術(shù)引起膀胱損傷而成尿瘺的，約占全部尿瘺的5.4%(294/5465)。但由于婦科手術(shù)量的增多，而手術(shù)損傷膀胱的比例相對升高，如能及時發(fā)現(xiàn)進(jìn)行修補(bǔ)，尿瘺的發(fā)生率相對降低。近年應(yīng)用帶針縫合針線，可在術(shù)中嚴(yán)密縫合或請泌尿外科醫(yī)師協(xié)助縫合，尿瘺的發(fā)生率會大大下降。在行陰道子宮切除術(shù)，陰道成形術(shù)，經(jīng)陰道輸卵管結(jié)扎術(shù)等經(jīng)陰道的手術(shù)應(yīng)特別注意膀胱與子宮、宮頸有致密粘連，分離時要格外小心，切勿損傷膀胱。近年有報(bào)道應(yīng)用金屬避孕環(huán)也有穿破子宮和膀胱的。
膀胱結(jié)石、盆腔感染、結(jié)腸癌、小腸癌、宮頸癌、陰道癌等及放射治療，膀胱腔內(nèi)或腔外注入腐蝕劑、硬化劑、無水乙醇等均可致膀胱組織壞死，潰瘍、穿透膀胱而致膀胱陰道瘺、膀胱結(jié)腸(小腸)瘺等。
5.自發(fā)性破裂 這種膀胱破裂大多數(shù)是由于膀胱原有病變，如結(jié)核、炎癥、潰瘍、憩室等，已有膀胱壁較薄弱部位，遇到下腹部暴力或增加腹壓，即使力量不甚大，也很易發(fā)生膀胱破裂。近年來有些人喝啤酒過量，有的短期內(nèi)喝啤酒5000～6000ml，大量入水，人又處于沉醉狀態(tài)，意識模糊，膀胱極度膨脹，稍有不慎即可致膀胱破裂，這種破裂幾乎全是腹膜內(nèi)型。酗酒原因引起的膀胱破裂，膀胱內(nèi)可無原發(fā)病變。(二)發(fā)病機(jī)制
作用于膀胱的原因可有多種多樣，但從膀胱損傷的程度及與腹膜間的關(guān)系又可分成以下幾種情況。
l.膀胱挫傷 約占膀胱損傷的50%～80%。外傷后，膀胱僅在黏膜層和肌層出現(xiàn)不同程度的挫傷，膀胱壁并未破裂。可出現(xiàn)血尿，但無尿外滲，一般不引起嚴(yán)重后果。
2.膀胱破裂 膀胱壁連續(xù)性遭到破壞，有尿外滲，并出現(xiàn)其相應(yīng)癥狀。膀胱破裂按破裂口與腹膜位置關(guān)系，又可分為3類：
(1)腹膜外型膀胱破裂：常為骨盆骨折合并癥，破裂口多位于膀胱底部，尿液外滲進(jìn)入盆腔，分布于膀胱周圍。
(2)腹膜內(nèi)型膀胱破裂：多于膀胱充盈時在薄弱的膀胱頂部破裂，外滲尿液進(jìn)入腹腔引起尿性腹膜炎。
(3)混合型膀胱破裂：同時兼有以上兩種類型，一般傷勢嚴(yán)重，且常合并有其他多種臟器損傷。