痛風(fēng)

(一)發(fā)病原因
血液中尿酸長(zhǎng)期增高是痛風(fēng)發(fā)生的關(guān)鍵原因。人體尿酸主要來(lái)源于兩個(gè)方面：
(1)人體細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)分解代謝產(chǎn)生的核酸和其它嘌呤類化合物，經(jīng)一些酶的作用而生成內(nèi)源性尿酸。
(2)食物中所含的嘌呤類化合物、核酸及核蛋白成分，經(jīng)過(guò)消化與吸收后，經(jīng)一些酶的作用生成外源性尿酸。
尿酸的生成是一個(gè)很復(fù)雜的過(guò)程，需要一些酶的參與。這些酶大致可分為兩類：促進(jìn)尿酸合成的酶，主要為5-磷酸核酸-1-焦磷酸合成酶、腺嘌呤磷酸核苷酸轉(zhuǎn)移酶、磷酸核糖焦磷酸酰胺轉(zhuǎn)移酶和黃嘌呤氧化酶;抑制尿酸合成的酶，主要是次黃嘌呤-鳥(niǎo)嘌呤核苷轉(zhuǎn)移酶。痛風(fēng)就是由于各種因素導(dǎo)致這些酶的活性異常，例如促進(jìn)尿酸合成酶的活性增強(qiáng)，抑制尿酸合成酶的活性減弱等，從而導(dǎo)致尿酸生成過(guò)多。或者由于各種因素導(dǎo)致腎臟排泌尿酸發(fā)生障礙，使尿酸在血液中聚積，產(chǎn)生高尿酸血癥。
高尿酸血癥如長(zhǎng)期存在，尿酸將以尿酸鹽的形式沉積在關(guān)節(jié)、皮下組織及腎臟等部位，引起關(guān)節(jié)炎、皮下痛風(fēng)結(jié)石、腎臟結(jié)石或痛風(fēng)性腎病等一系列臨床表現(xiàn)。
本病為外周關(guān)節(jié)的復(fù)發(fā)性急性或慢性關(guān)節(jié)炎,是因過(guò)飽和高尿酸血癥體液中的單鈉尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié),肌腱內(nèi)及其周圍沉積所致。
(二)發(fā)病機(jī)制
尿酸分解降低作為導(dǎo)致高尿酸血癥的機(jī)制已被排除。在核酸和核苷酸的正常轉(zhuǎn)換過(guò)程中，部分被降解成游離嘌呤基，主要是次黃嘌呤和鳥(niǎo)嘌呤。合成核苷酸所需要的核酸過(guò)剩時(shí)，會(huì)迅速降解為次黃嘌呤。鳥(niǎo)嘌呤在鳥(niǎo)嘌呤酶作用下脫氨成為黃嘌呤。次黃嘌呤和黃嘌呤經(jīng)黃嘌呤氧化酶作用被氧化成尿酸。嘌呤核苷酸、腺嘌呤核苷酸、次黃嘌呤核苷酸和鳥(niǎo)嘌呤核苷酸是嘌呤生物合成的末端產(chǎn)物。上述3種嘌呤核苷酸可經(jīng)2個(gè)途徑中的1個(gè)合成，直接從嘌呤堿合成，如鳥(niǎo)嘌呤轉(zhuǎn)化成鳥(niǎo)嘌呤核苷酸;次黃嘌呤轉(zhuǎn)化成次黃嘌呤核苷酸;腺嘌呤轉(zhuǎn)化成腺嘌呤核苷酸;或者它們可重新合成。嘌呤代謝的首步反應(yīng)及其反饋抑制的部位是磷酸核糖焦磷酸(PRPP)+谷氨酰胺+H2O氨基磷酸核糖+谷氨酸+焦磷酸(PPI)，該反應(yīng)由磷酸核糖焦磷酸酰胺轉(zhuǎn)移酶(PRPPAT)催化。此反應(yīng)調(diào)節(jié)失控和嘌呤合成增加的可能機(jī)制是：PRPP、谷氨酰胺濃度增高;酶的量或活性增加;酶對(duì)嘌呤核苷的反饋抑制的敏感性降低;對(duì)酶活性由協(xié)調(diào)作用的腺苷酸或鳥(niǎo)苷酸濃度減少，導(dǎo)致對(duì)酶的抑制作用降低。在HPRT缺乏和PRPP合成酶過(guò)度活躍時(shí)，細(xì)胞內(nèi)PRPP濃度明顯增高，嘌呤合成增多。在尿酸生成增多的患者，其PRPP的轉(zhuǎn)換是加速的。此外，部分高尿酸血癥的原因是由次黃嘌呤-鳥(niǎo)嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)換酶(HGPRT)缺乏所致，當(dāng)該酶異常時(shí)，PRPP增多，嘌呤合成增加，尿酸生成增多。其他還包括任何導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)腺苷酸分解加速的過(guò)程，均會(huì)因嘌呤降解加快而尿酸生成增加，引起高尿酸血癥。
對(duì)部分痛風(fēng)患者來(lái)說(shuō)，其高尿酸血癥的直接病理機(jī)制是腎小管對(duì)尿酸鹽的清除率下降。腎臟對(duì)尿酸鹽的排泄是由腎小球?yàn)V過(guò)，但濾過(guò)的尿酸鹽幾乎完全被近曲小管吸收(分泌前重吸收)，腎小管分泌的尿酸鹽部分在近曲小管的遠(yuǎn)端也被重吸收，少量在亨利襻和集合管重吸收(分泌后重吸收)。因此，尿酸鹽排泄幾乎是腎小管所分泌，最終尿酸從腎臟排泄是腎小球?yàn)V過(guò)量的6%～12%。當(dāng)腎小球尿酸鹽濾過(guò)減少、腎小管對(duì)尿酸鹽的重吸收增加或腎小管分泌尿酸鹽減少，均可引起尿酸鹽腎排泄的降低，導(dǎo)致高尿酸血癥。當(dāng)血尿酸增高超過(guò)超飽和濃度，尿酸鹽在組織內(nèi)沉積。在痛風(fēng)病人的研究中已證實(shí)腎單位對(duì)尿酸鹽的分泌是下降的。