一、臨床表現(xiàn)
急性痛風性關節(jié)炎發(fā)病前沒有任何先兆。輕度外傷，暴食高嘌呤食物或過度飲酒，手術，疲勞，情緒緊張，內科急癥(如感染，血管阻塞)均可誘發(fā)痛風急性發(fā)作。常在夜間發(fā)作的急性單關節(jié)或多關節(jié)疼痛通常是首發(fā)癥狀。疼痛進行性加重，呈劇痛。體征類似于急性感染，有腫脹，局部發(fā)熱，紅及明顯觸痛等。局部皮膚緊張，發(fā)熱，有光澤，外觀呈暗紅色或紫紅色。大趾的跖趾關節(jié)累及最常見(足痛風)，足弓，踝關節(jié)，膝關節(jié)，腕關節(jié)和肘關節(jié)等也是常見發(fā)病部位。全身表現(xiàn)包括發(fā)熱，心悸，寒戰(zhàn)，不適及白細胞增多。
開始幾次發(fā)作通常只累及一個關節(jié)，一般只持續(xù)數(shù)日，但后來則可同時或相繼侵犯多個關節(jié)。若未經(jīng)治療可持續(xù)數(shù)周。最后局部癥狀和體征消退，關節(jié)功能恢復。無癥狀間歇期長短差異很大，隨著病情的進展愈來愈短。如果不進行預防，每年會發(fā)作數(shù)次，出現(xiàn)慢性關節(jié)癥狀，并發(fā)生永久性破壞性關節(jié)畸形，手足關節(jié)經(jīng)?；顒邮芟?。在少數(shù)病例，骶髂，胸鎖或頸椎等部位關節(jié)亦可受累。粘液囊壁與腱鞘內常見尿酸鹽沉積。手，足可出現(xiàn)增大的痛風石并排出白堊樣尿酸鹽結晶碎塊。環(huán)孢菌素引起的痛風多起病于中央大關節(jié)，如髖，骶髂關節(jié)，同樣也可見于手，甚至破壞腎小管。
1.無癥狀期 血清尿酸鹽濃度隨年齡而升高，又有性別差異。這一階段主要表現(xiàn)為血尿酸持續(xù)或波動性增高，從血尿酸增高到癥狀出現(xiàn)時間可長達數(shù)年至數(shù)十年，只有在發(fā)生關節(jié)炎時才稱為痛風。
2.急性關節(jié)炎是發(fā)作期 是原發(fā)性痛風最常見的首發(fā)癥狀，好發(fā)于下肢關節(jié)，以拇趾及第一跖趾關節(jié)為多見。初發(fā)時為單關節(jié)炎癥，反復發(fā)作則受累關節(jié)增多。痛風的發(fā)作表明血尿酸濃度長時期過飽和而導致大量尿酸鹽在組織中沉積。
3.間歇期 痛風發(fā)作持續(xù)數(shù)天至數(shù)周可自然緩解，不留后遺癥而完全恢復，而后出現(xiàn)無癥狀階段，稱為急性發(fā)作間歇期。此后可再發(fā)，約60%患者1年內復發(fā)，間歇期也有長達10余年者。
4.痛風石及慢性關節(jié)炎期 未經(jīng)治療或治療不佳的患者，尿酸鹽結晶沉積在軟骨、肌腱、滑囊液和軟組織中。痛風石為本期的常見表現(xiàn)，常發(fā)生于耳輪、前臂伸側、跖趾、手指、肘部等處。尿酸鹽在關節(jié)內沉積增多，炎癥反復發(fā)作進入慢性階段而不能完全消失，引起關節(jié)骨質侵蝕缺損及周圍組織纖維化，使關節(jié)發(fā)生僵硬畸形，活動受限，隨著炎癥的反復發(fā)作，使病變越來越加重，嚴重影響關節(jié)功能。早期防治高尿酸血癥，病者可無本期的表現(xiàn)。
二、診斷
關于痛風診斷國內尚無統(tǒng)一標準。一般多采用美國風濕病協(xié)會標準，美國Holmes標準以及日本修訂標準。茲介紹美國風濕病協(xié)會關于急性痛風性關節(jié)炎的分類標準(1977)：
1.滑囊液中查見特異性尿酸鹽結晶;
2.痛風石經(jīng)化學方法或偏振光顯微鏡檢查，證實含有尿酸鈉結晶;
3.具備下列臨床、實驗室和X線征象等12項中6項者。
(1)1次以上的急性關節(jié)炎發(fā)作;
(2)炎癥表現(xiàn)在1d內達到高峰;
(3)單關節(jié)炎發(fā)作;
(4)患病關節(jié)皮膚呈暗紅色;
(5)第一跖關節(jié)疼痛或腫脹;
(6)單側發(fā)作累及第一跖趾關節(jié);
(7)單側發(fā)作累及跗骨關節(jié);
(8)有可疑的痛風石;
(9)高尿酸血癥;
(10)X線顯示關節(jié)非對稱性腫脹;
(11)X線攝片示骨皮質下囊腫不伴有質侵蝕;
(12)關節(jié)炎癥發(fā)作期間關節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。
急性關節(jié)炎期確診有困難時，可試用秋水仙堿做診斷性治療，如為痛風，服秋水仙堿后癥狀迅速緩解，具診斷意義。
總之，急性痛風根據(jù)典型臨床表現(xiàn)，實驗室檢查和治療反應不難診斷。慢性痛風性關節(jié)炎的診斷，需要認真進行鑒別，并應盡可能取得尿酸鹽結晶作為依據(jù)。

(一)急性期的鑒別診斷
1.急性風濕性關節(jié)炎 病前有A族溶血性鏈狀菌感染史，病變主要侵犯心臟和關節(jié)，下述特點可資鑒別：
①青少年多見;
②起病前1～4周常有溶血性鏈球菌感染如咽類、扁桃體炎病史;
③常侵犯膝、肩、肘、踝等關節(jié)，并且具有游走性對稱性;
④常伴有心肌炎、環(huán)形紅斑和皮下結節(jié)等表現(xiàn);
⑤抗溶血性鏈球菌抗體升高如ASO>500U，抗鏈球菌激酶>80U、抗透明質酸酶>128U;
⑥水楊酸制劑治療有效;
⑦血尿酸含量正常。
2.假性痛風 由焦磷酸鈣沉積于關節(jié)軟骨引起，尤以A型急性性發(fā)作時，表現(xiàn)與痛風酷似。但有下述特點：
①老年人多見;
②病變主要侵犯膝、肩、髖等大關節(jié);
③X線攝片見關節(jié)間隙變窄和軟骨鈣化灶呈密點狀或線狀，無骨質破壞改變;
④血清尿酸含量往往正常;
⑤滑液中可查見焦磷酸鈣單斜或三斜晶體;⑥秋水仙堿治療效果較差。
3.化膿性關節(jié)炎 主要為金黃色葡萄球菌所致，鑒別要點為：
①可發(fā)現(xiàn)原發(fā)感染或化膿病灶;
②多發(fā)生歲重大關節(jié)如髖、膝關節(jié)，并伴有高熱、寒顫等癥狀;
③關節(jié)腔穿刺液為膿性滲出液，涂片鏡檢可見革蘭陽性葡萄球菌和培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌;
④滑液中無尿酸鹽結晶;
⑤抗前風藥物治療無效。
4.外傷性關節(jié)炎
①有關節(jié)外傷史;
②受累關節(jié)固定，無游走性;
③滑液中無尿酸鹽結晶;
④血清尿酸不高。
5.淋病性關節(jié)炎 急性發(fā)作侵犯趾關節(jié)與痛風相似，但有下述特點：
①有冶游史或淋病表現(xiàn);
②滑液中可查見淋病雙球菌或細菌培養(yǎng)陽性，無尿酸結晶;
③青霉素G和環(huán)丙氟哌酸治療有效，可資鑒別。
(二)慢性期的鑒別診斷
1.慢性類風濕懷關節(jié)炎 本病常呈慢性經(jīng)過，約10%病例在關節(jié)附近有皮下結節(jié)，易與不典型痛風混淆。但本?。?br /> ①指趾小關節(jié)常呈對稱性棱形腫脹，與單側不對稱的痛風關節(jié)炎截然不同;
②X線攝片顯示關節(jié)面粗糙、關節(jié)間隙變窄，有時部分關節(jié)面融合，骨質普遍疏松，但無骨皮質缺損性改變;
③活動期類風濕因子陽性，關節(jié)液無尿酸鹽結晶查見。
2.銀屑病性關節(jié)炎 本病亦以男性多見，常非對稱性地侵犯遠端指趾關節(jié)，且0.5病人血甭尿酸含量升高，故需與痛風鑒別。其要點為：
①多數(shù)病人關節(jié)病變發(fā)生于銀屑病之后;
②病變多侵犯指趾關節(jié)遠端，半數(shù)以上病人伴有指甲增厚凹陷成脊形隆起;③X線像可見嚴重的關節(jié)破壞，關節(jié)間隙增寬、指趾末節(jié)骨端骨質吸收縮短發(fā)刀削狀;
④關節(jié)癥狀隨皮損好轉而減輕或隨皮損惡化而加重。
3.結核變態(tài)反應性關節(jié)炎 由結核桿菌感染引起變態(tài)反應所致。
①常先累及小關節(jié)，逐漸波及大關節(jié)，且有多發(fā)性、游走性特征;
②病人體內有活動性結核病灶;
③可有急性關節(jié)炎病史;也可僅表現(xiàn)為慢性關節(jié)痛，但從無關節(jié)強直畸形;
④關節(jié)周圍皮膚常有結節(jié)紅斑;
⑤X線攝片顯示骨質疏松，無骨皮質缺損性改變;
⑥滑液可見較多單核細胞，但無尿酸鹽結晶;
⑦結核菌素試驗強陽性，抗癆治療有效。
(三)誤診
痛風較易誤診。在歐美等國家，由于痛風比較多見，以致醫(yī)師有時將非痛風疾病診斷為痛風。而在國內，由于痛風比較少見，常易將痛風診為非痛風疾病。作者認為，主要原因有二：一是診斷者對于痛風缺乏認識;二是痛風表現(xiàn)不夠典型。
1.痛風的漏診
痛風性關節(jié)炎是被誤診的疾病，急性期以誤診風濕性關節(jié)炎為最多，發(fā)作間期以類風濕性關節(jié)炎為常見。此外，外科醫(yī)師常將痛風誤診為丹毒、蜂窩織炎、化膿性關節(jié)炎、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等。
對于痛風合并的尿酸性尿路結石，由于結石癥可以為痛風的首發(fā)癥狀，故易誤診為單純尿路結石，而漏診痛風。痛風結節(jié)破潰流出白堊樣物，則誤診為骨髓炎或結核性膿腫。
2.被誤診為痛風的疾病
另一方面在痛風多發(fā)地區(qū)，常將一些有關節(jié)表現(xiàn)的其它疾病，誤診為痛風，這些疾病包括：老年人骨質增生癥或骨質疏松癥引起的關節(jié)痛、高尿酸血癥合并神經(jīng)痛風或關節(jié)痛綜合征等。1991年Wolfe等在9108例風濕病門診初診病人中，有164例(1.8%)非痛風病人被誤診為痛風，其中有風濕性關節(jié)炎、假性痛風、纖維織炎、銀屑病性關節(jié)炎等。
3.值得吸取的經(jīng)驗
近十余年來，國內痛風的發(fā)病率確有增加趨勢，為了防止漏診，下述經(jīng)驗可供參考：
1.熟悉痛風的臨床特征 痛風臨床表現(xiàn)確有許多特點，熟悉這些特點，是防止漏診的前提。
2.了解高尿酸血癥的演變 痛風急性發(fā)作前或發(fā)作時，絕大多數(shù)病人血尿酸升高。但在間歇期或慢性期，則血尿酸含量往往正常，故不應以血尿酸正常，輕率排除痛風診斷。
3.慎重評價干擾炎癥過程藥物的治療反應 各種有機酸消炎藥、腎上腺皮質激素、保泰松等藥物，即可使痛風急性炎癥緩解，也可使非痛風性關節(jié)炎癥狀緩解，故不應作為痛風的診斷依據(jù)，也不應作為診斷風濕性、類風濕性關節(jié)炎以及其它結締組織病并有關節(jié)病變的依據(jù) 。
4.對于尿路結石病人應排除潛在性痛風 多發(fā)性或復發(fā)性的尿路結石，可能為痛風的首發(fā)癥狀，注意復查血尿酸，必要時作24小時尿尿酸定量，以防痛風漏診。
5.重視X線像的特征 痛風病人有的骨、關節(jié)X成像呈缺損性改變，具有較大的特征性，對于罹患數(shù)年的病人，陽性率較高。據(jù)此可以與上述需要鑒別的關節(jié)病變進行鑒別。
6.盡量進行尿酸鹽特征性檢查 關節(jié)滑囊液或痛風結節(jié)內容物作尿酸檢查的陽性率極高，國內病例報告作該項檢查者較少，值得大力提倡。