脊椎結核并發(fā)截癱

一、解剖要點
1、椎管的組成
椎管由各椎骨的椎孔連接而成。上端自枕骨大孔，下端終于骶管裂孔。其前壁為椎體、椎間盤和后縱韌帶，后壁為椎弓及橫韌帶。椎管在頸椎下部和腰椎兩處最寬，而頸椎中段和胸段較窄。因此，上述較
2、椎管的內(nèi)容
椎管內(nèi)有脊髓、脊髓膜、脊神經(jīng)根、靜脈叢和脂肪組織等。
(1)脊髓的被膜 有三層由外向內(nèi)分別為硬脊膜、蛛網(wǎng)膜和軟脊膜、與腦的三層被膜完全連接續(xù)。
(2)脊髓膜腔
①蛛網(wǎng)膜下腔 在蛛網(wǎng)膜與軟骨膜之間，并與顱內(nèi)腦室和腦蛛網(wǎng)膜下腔相通，腔內(nèi)充滿腦脊液。L2～S2水平的蛛網(wǎng)膜下腔較寬大稱終池，此處腦脊液較多，腔內(nèi)僅有馬尾和終絲，腰穿和麻醉即經(jīng)此腔進行。
②硬脊膜外腔 在硬脊膜與椎管之間的腔隙。腔內(nèi)充滿脂肪組織和靜脈叢，腔內(nèi)呈負壓狀態(tài)。
(3)椎內(nèi)靜脈叢 位于硬脊膜外腔內(nèi)，分為前、后二叢，分別位于椎管的前壁和后壁上，接受椎骨和脊髓回流的血液，匯入椎間孔處的椎靜脈，該靜脈在頸部注入椎靜脈，在胸部流入奇靜脈和半奇靜脈，在腰部匯入腰靜脈。
3、脊髓的血液供應 脊髓的血液供應主要來源如下：
(1)脊髓前動脈 發(fā)自動椎動脈，左右匯合成一支，位于脊髓前正中裂下行，沿途發(fā)出分支穿入脊髓，達到前角、側角、中央灰質(zhì)、脊髓前束和側索深處，供應脊髓全長前2/3。
(2)脊髓后動脈 該動脈自椎動脈或小腦后動脈，左右各一支沿脊髓后根內(nèi)側后外側溝下行，并與各節(jié)段和后根動脈相吻合，主要供應脊髓的后1/3。
(3)動脈冠 又稱冠狀動脈，系脊髓前、后動脈和根軟膜動脈的分支在脊髓表面相互吻合的血管叢、冠動脈在頸、腰膨大處較為密集，在胸段較稀疏。動脈與脊髓表面成垂直。發(fā)出分支沿軟脊髓隔進入脊髓。
(4)根動脈 分別自頸升動脈、肋間動脈和腰動脈發(fā)出，經(jīng)椎間孔入椎管與脊髓前、后動脈吻合、使脊髓前、后動脈在下行過程中不斷得到血液的補充和加強。脊髓不同來源的血液，供應前根動脈能抵達脊髓約束6～10支，位于頸髓有0～～6支。位于頸髓有0～6根，胸脊髓2～4根，腰脊髓1～2根，其中一粗大的前根動脈稱腰膨大動脈(Adamkiewiez動脈)。后根動脈約有10～23根，分布脊髓背側，并與一對脊髓后動脈吻合。根動脈在胸腰段往往左側多于右側。
脊髓各段間不同來源血液供應的移行區(qū)，最易發(fā)生缺血障礙。如脊髓胸上段主要由肋間動脈分支供應，當相鄰數(shù)支肋間動脈受損傷或被結扎時，脊髓前動脈分支供應該節(jié)段脊髓血液不足，特別是第四胸節(jié)脊髓最易受損。同樣，第一腰節(jié)也是上、下根動脈分布的和移行區(qū)，易被損害(圖1)。
圖1 脊髓的動脈血供應模式T4L1系相對缺血區(qū)
二、脊椎結核并發(fā)截癱的原因和分型
截癱的分型目的在于為選擇治療的方案，比較治療效果和判斷預后提供客觀依據(jù)。
1.病變活動型截癱
病灶中的腔液、干酪物質(zhì)和肉芽組織(軟性致壓物)脊髓受2～2.66Pa(15～20mmHg)壓力;死骨或壞死椎盤(硬性致壓物)局部血管栓塞脊髓水腫;極少病例由結核性肉芽組織穿過硬膜、引起結核性脊臘脊髓炎(Hodgson等1967)等綜合性原因致使截癱。這類型約占截癱病例的89%，除血管栓塞和結核性脊髓炎病例外，治療效一般較好(圖2)。
圖2 脊椎結核截癱分型
①脊椎病變活動型截癱 ②脊椎病變治愈型截癱
2.病變治愈型截癱
在病晚期可由椎管內(nèi)肉芽組織纖維化瘢痕包繞脊髓外，椎體病理性脫位或半脫位，特別病變在頸胸段上段胸椎和胸腰段為甚。脊椎發(fā)生后突畸形，合椎管拉長，脊髓過度延伸緊張跨于椎管前方的骨嵴上，萎縮或變性，磨損等多種原因引起癱瘓。這類約占截癱病例11%，預后不佳。