【臨床表現(xiàn)】
1.典型麻疹
(1)潛伏期：一般為10天±2天(6～21天)，感染嚴(yán)重或經(jīng)輸血獲得感染者潛伏期可短至6天，接受過免疫制劑(全血、血清、免疫球蛋白等)或曾接種過麻疹疫苗而發(fā)病時(shí)，則潛伏期可延長(zhǎng)至3～4周。在潛伏期末1～2天已可從上呼吸道分泌物中排出麻疹病毒。有些患者于接觸麻疹患者數(shù)小時(shí)后，可出現(xiàn)暫時(shí)性輕度上呼吸道癥狀及低熱，甚至有一過性皮疹，但甚罕見。麻疹典型病程可劃分為三個(gè)階段：前驅(qū)期、出疹期和恢復(fù)期。
(2)前驅(qū)期：一般持續(xù)3～5天，體弱及重癥可延長(zhǎng)至7～8天，而曾接種過麻疹疫苗或有被動(dòng)免疫力者則可短至1天。此期臨床上主要表現(xiàn)為上呼吸道(包括眼結(jié)合膜)炎癥的卡他癥狀。有發(fā)熱、咳嗽、流鼻涕、流眼淚、畏光等，伴有不同程度的全身不適。發(fā)熱常日低夜高，逐日升高，可達(dá)39～40℃，嬰幼兒可發(fā)生高熱驚厥，年長(zhǎng)兒或成人常訴頭痛、頭昏、乏力、嗜睡?？人詽u加重，多半為干咳，因上呼吸道黏膜炎癥常下延至喉部、氣管、支氣管，咳嗽往往帶嘶啞聲，年幼兒甚至出現(xiàn)呼吸急促和困難。常伴胃納減退，甚至嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀。體格檢查可見口腔及咽部黏膜充血明顯，發(fā)病后2～3天可在第一磨牙對(duì)面的頰黏膜上出現(xiàn)科氏斑，為麻疹前驅(qū)期的特征性體征，有麻疹早期診斷價(jià)值。此種細(xì)小口腔內(nèi)疹，呈白色，為0.5～1mm針尖大小，散在于鮮紅濕潤的頰黏膜上。初起時(shí)僅幾個(gè)，很快增多，且可融合，擴(kuò)散至整個(gè)頰黏膜，以及口唇內(nèi)側(cè)、牙齦等處，也偶見于眼瞼結(jié)合膜上，極少發(fā)生于硬、軟腭。斑點(diǎn)數(shù)目少時(shí)易在日光下見到細(xì)小白點(diǎn)，周圍紅暈，數(shù)目眾多時(shí)可融合成片，僅見充血的頰黏膜上有細(xì)鹽樣突起顆粒。科氏斑一般維持2～3天，迅速消失，有時(shí)在出疹后1～2天還可見到。個(gè)別患者在前驅(qū)期開始時(shí)見到頸、胸、腹部出現(xiàn)風(fēng)疹樣或猩紅熱樣或蕁麻疹樣皮疹，數(shù)小時(shí)內(nèi)就消退，稱為前驅(qū)疹。有時(shí)在腭垂(又稱懸雍垂)、扁桃體、咽后壁、軟腭處可發(fā)現(xiàn)棕紅色斑點(diǎn)，出疹期初迅速隱去。
(3)出疹期：起病后3～5天當(dāng)呼吸道卡他癥狀及發(fā)熱達(dá)高峰時(shí)開始出現(xiàn)皮疹，常在見到科氏斑后1～2天。首先從耳后發(fā)際出現(xiàn)淡紅色斑丘疹，漸及頭部前額、臉面、頸部，自上而下擴(kuò)展至胸、腹、背，最后達(dá)四肢，直至手心腳底，2～3天就波及全身。皮疹以斑丘疹為主，開始時(shí)顏色鮮紅，壓之退色，大小不等，平均直徑2～5mm，分布稀疏分明，至出疹高峰時(shí)皮疹數(shù)目增多，聚集融合成片，色澤也漸轉(zhuǎn)暗，但疹間皮膚仍屬正常，偶見小皰疹或細(xì)小出血性皮疹。病情嚴(yán)重時(shí)，尤其伴有心肺衰竭時(shí)，皮疹顏色可突然轉(zhuǎn)暗，并快速隱退。隨出疹達(dá)到高峰全身中毒癥狀加重，體溫進(jìn)一步升高，可達(dá)40℃以上，精神委靡、嗜睡倦怠，或終日煩躁不安，咳嗽加重有痰、唇舌干燥、咽極度充血、眼瞼浮腫，分泌物多。頸部淋巴結(jié)及肝脾腫大，肺部常聞干、濕啰音。胸部X線檢查，可見縱隔淋巴結(jié)增大，肺紋理增粗。普種疫苗前年代成人較少患野毒株麻疹病毒引起的自然感染，出疹期中毒癥狀成人常比小兒為重，皮疹也都密集，但并發(fā)細(xì)菌感染似較嬰幼兒為少。
(4)恢復(fù)期：在單純麻疹患者，當(dāng)皮疹和中毒癥狀發(fā)展到高峰后，體溫常于12～24h內(nèi)較快下降，隨之患者精神好轉(zhuǎn)，呼吸道癥狀減輕，但咳嗽常可延續(xù)較久，食欲大大好轉(zhuǎn)。一般體溫下降后2～3天皮疹按出疹順序依次消退，留下淺棕色色素沉著斑，伴糠麩樣細(xì)小脫屑，以軀干為多，2～3周內(nèi)退盡。若無并發(fā)癥，單純麻疹自起病至疹退一般病程為10～14天。
2.非典型麻疹 根據(jù)麻疹病毒基因差異、毒力強(qiáng)弱，進(jìn)入人體數(shù)量多少，以及患者年齡大小、健康狀況、營養(yǎng)優(yōu)劣、免疫力的高低等，麻疹的臨床發(fā)展過程除大多為典型麻疹外，在部分病例尚可呈現(xiàn)以下非典型表現(xiàn)。
(1)重型麻疹：大多由于患者體質(zhì)弱，有其他疾病，營養(yǎng)不良、免疫力低下或伴有繼發(fā)性細(xì)菌感染等，使麻疹病情加重，如中毒性麻疹，因麻疹病毒感染嚴(yán)重，起病不久即出現(xiàn)高熱40℃以上，伴有嚴(yán)重中毒癥狀，往往神志不清，反復(fù)驚厥，呼吸急促，唇指發(fā)紺，脈搏細(xì)速，皮疹密集，呈暗紅色，融合成片。皮疹可呈出血性，形成紫斑，甚至伴發(fā)內(nèi)臟出血、嘔血、咯血、便血等(出血性麻疹)，有時(shí)皮疹呈皰疹樣可融合成大皰(皰疹樣麻疹)。有些年幼體弱小兒麻疹皮疹疏淡，未能出透，未及手足心，或皮疹突然隱沒，體溫下降低于常溫，面色蒼白或青灰色(中醫(yī)稱白面痧)，四肢厥冷，大多因心功能不全或循環(huán)衰竭引起(休克性麻疹)，心率快速、脈搏細(xì)弱，呼吸不規(guī)則或困難。并發(fā)重癥細(xì)菌性(金黃色葡萄球菌)肺炎或其他病毒性肺炎(腺病毒性肺炎)等也常屬重癥，常發(fā)生心力衰竭，病情重危，病死率高。
(2)輕型麻疹：大多因體內(nèi)對(duì)麻疹病毒有一定的免疫力所致，如6個(gè)月前嬰兒尚留有來自母體的被動(dòng)免疫抗體，或近期注射被動(dòng)免疫制劑，或以往曾接種過麻疹疫苗，以及第二次感染發(fā)病者，都可表現(xiàn)為輕癥。輕型麻疹潛伏期可延長(zhǎng)至3～4周，發(fā)病輕，前驅(qū)期短而不明顯，呼吸道卡他癥狀較輕，科氏斑不典型或不出現(xiàn)，全身癥狀輕微，不發(fā)熱或僅有低中度熱。皮疹稀疏色淡，病程較短，很少并發(fā)癥，但病后所獲免疫力，特異抗體上升滴度與患典型麻疹者基本相同?，F(xiàn)已證實(shí)麻疹也有不少隱性感染或無皮疹型麻疹，只能依據(jù)病后血清特異抗體增加來證實(shí)。
(3)異型麻疹：主要發(fā)生在以往接種過麻疹滅活疫苗者，當(dāng)接種4～6年后再接觸麻疹急性期患者，就可引起異型麻疹。潛伏期為7～14天，前驅(qū)期可突發(fā)高熱，達(dá)39℃以上，伴頭痛、肌痛、腹痛、乏力等，而上呼吸道卡他癥狀不明顯，可有干咳，多半無流鼻涕、眼淚、眼結(jié)合膜炎等。多數(shù)患者無典型科氏斑。起病后2～3天出現(xiàn)皮疹，從四肢遠(yuǎn)端腕部、踝部開始，向心性擴(kuò)散到達(dá)四肢近端及軀干，以下身為多，很少擴(kuò)散到乳頭線以上部位，偶見于頭面部。皮疹一般呈黃紅色斑丘疹，有時(shí)呈2～3mm大小的小皰疹，有癢感，消退時(shí)不結(jié)痂，皮疹偶呈瘀點(diǎn)、瘀斑或蕁麻疹樣，常伴四肢水腫。呼吸道癥狀雖不嚴(yán)重，但肺部有時(shí)可聞啰音。X線檢查可見肺門淋巴結(jié)腫大及肺部片狀陰影。此種肺炎可反復(fù)延續(xù)1～2年。有些患者可表現(xiàn)為肝、脾腫大、肢體麻木、無力和癱瘓，也可臨床上不出現(xiàn)明顯皮疹，而有其他臟器病變癥狀。本病最重要的診斷依據(jù)為恢復(fù)期麻疹血凝抑制抗體及補(bǔ)體結(jié)合抗體滴度急劇上升。有報(bào)告異型麻疹患者都未找到致病的麻疹病毒，流行病學(xué)資料也指出本病無傳染性。
本病發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為是在宿主部分免疫的基礎(chǔ)上產(chǎn)生對(duì)麻疹病毒超敏反應(yīng)所引起。有研究指出滅活麻疹疫苗缺乏F蛋白抗原(滅活疫苗采用的甲醛破壞了F蛋白)，故不能在人體中誘導(dǎo)抗F蛋白抗體，致使接受滅活疫苗者缺乏阻止麻疹病毒入侵和在宿主細(xì)胞內(nèi)擴(kuò)散的功能，而只產(chǎn)生H蛋白血凝抑制抗體(HI)。接種滅活疫苗數(shù)年后HI抗體逐漸下降，當(dāng)再度接觸麻疹病毒時(shí)HI抗體在早期就迅速上升，10天即可高達(dá)1∶1280，但因缺乏F抗體不能阻止病毒在細(xì)胞間傳播，而引起異型麻疹。
(4)孕婦和新生兒麻疹：易感孕婦患麻疹病情相對(duì)較重，有報(bào)告54%因原發(fā)麻疹肺炎及其他呼吸道并發(fā)癥住院。孕婦患麻疹雖不像患風(fēng)疹易使胎兒發(fā)生畸變，但常在妊娠早期引起死胎、稍晚可引起自然流產(chǎn)或死產(chǎn)和早產(chǎn)。患麻疹的孕婦分娩前可經(jīng)胎盤將病毒傳給胎兒，使剛出生的新生兒也可發(fā)生麻疹，病情輕重不等，但往往無明顯前驅(qū)癥狀而發(fā)疹較多。故主張給患麻疹母親所產(chǎn)的新生兒在出生后就采用被動(dòng)免疫，注射特異的免疫球蛋白。
胎兒可經(jīng)胎盤獲得來自孕母的麻疹抗體，取得被動(dòng)免疫力。自20世紀(jì)60年代中期國際上廣泛采用麻疹疫苗后，育齡婦女由于對(duì)麻疹病毒的免疫力大多來自疫苗所誘導(dǎo)，其麻疹保護(hù)抗體的滴度大多低于患自然麻疹后獲得的抗體滴度，懷孕后通過胎盤傳遞給胎兒的抗體也少，出生后嬰兒麻疹抗體滴度很快下降至保護(hù)水平之下，故新生兒和小嬰兒麻疹患病率較普種疫苗前有所上升，一般病情不重。
(5)免疫低下者患麻疹：無論患先天性免疫缺陷或繼發(fā)性免疫低下(如腫瘤患者、腎上腺皮質(zhì)激素治療者、營養(yǎng)不良免疫力衰弱等)，若發(fā)生麻疹常患重癥，病死率也較高，有報(bào)告腫瘤患者的麻疹常不出現(xiàn)皮疹，而一半以上可發(fā)生麻疹巨細(xì)胞肺炎，并容易并發(fā)腦炎。臨床不易得出確切麻疹診斷，只能依靠從受感染組織中找到麻疹病毒抗原。以往未患過麻疹的免疫低下者，特別是細(xì)胞免疫低下者，如遇到感染期麻疹患者，應(yīng)采用特異免疫球蛋白進(jìn)行足量被動(dòng)免疫，越早越好，以預(yù)防發(fā)生麻疹或至少減輕病情，即使已接受過麻疹疫苗者也應(yīng)如此。
【診斷】
典型麻疹根據(jù)流行病史及臨床表現(xiàn)不難診斷。易感者在3～4周內(nèi)有麻疹接觸史，表現(xiàn)發(fā)熱、流鼻涕、咳嗽、眼結(jié)合膜充血、畏光、流淚等上呼吸道卡他癥狀，即應(yīng)疑及麻疹，如發(fā)現(xiàn)科氏斑，則可基本確診。出疹后根據(jù)皮疹特點(diǎn)，分布情況也易作出診斷。疹退后有脫屑和色素沉著有助于診斷。出疹期外周血白細(xì)胞總數(shù)減少為麻疹特點(diǎn)。前驅(qū)期患者鼻咽分泌物、痰和尿沉渣中可找到融合上皮巨細(xì)胞，以免疫熒光法還可查到麻疹抗原，可作為早期診斷依據(jù)，從組織培養(yǎng)中分離麻疹病毒陽性率不高。血清血凝抑制抗體、中和抗體和補(bǔ)體結(jié)合抗體檢測(cè)，恢復(fù)期滴度較病初上升4倍以上或早期特異IgM增高均有診斷價(jià)值。非典型麻疹臨床診斷不易，大多需借助抗體測(cè)定或分子生物學(xué)基因檢測(cè)，才能確立診斷。

麻疹應(yīng)與常見出疹性疾病相鑒別，分別敘述如下：
1.風(fēng)疹 重點(diǎn)應(yīng)與輕型麻疹相鑒別。風(fēng)疹特點(diǎn)為：多見于幼兒及學(xué)齡前期小兒，成人少見。前驅(qū)期短而癥狀輕，無熱或低熱，輕咳、流鼻涕，較少發(fā)生眼結(jié)膜炎，無科氏斑。起病1～2天后即出疹，迅速見于全身。皮疹為稀疏色淡斑、丘疹，1～2天內(nèi)即消退，不脫屑、不留痕。同時(shí)耳后、枕后、頸部淋巴結(jié)腫大。很少并發(fā)癥，預(yù)后好。測(cè)血清特異抗體可助鑒別。
2.幼兒急疹 多見于嬰幼兒，1歲以內(nèi)為主。驟起高熱，持續(xù)3～5天，而突然下降，可伴發(fā)高熱驚厥，呼吸道卡他癥狀不明顯。熱退時(shí)或熱退后出現(xiàn)皮疹，呈散在玫瑰色斑丘疹，以軀干為多，1～2天即自動(dòng)消退，疹退后一般不脫屑或留有色素沉著。發(fā)熱時(shí)外周血白細(xì)胞總數(shù)下降，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多。
3.猩紅熱 前驅(qū)期發(fā)熱咽痛明顯。1～2天后全身出現(xiàn)針頭大小紅疹，疹間皮膚充血，呈現(xiàn)一片猩紅，壓之退色。疹退后可發(fā)生大片脫皮，血液白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高顯著。
4.腸道病毒感染 柯薩奇病毒及?？刹《镜饶c道病毒感染時(shí)常伴發(fā)各種類型皮疹。多發(fā)生于夏秋季。出疹前常有呼吸道癥狀，發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等，偶見黏膜斑，常伴全身淋巴結(jié)腫大，繼而出疹，也有熱退方出疹者。皮疹多樣，大多為斑丘疹，也可為小皰疹、蕁麻疹樣。皮疹消退后不脫屑、不留痕。外周血象無特殊變化，或可有白細(xì)胞輕度增加。
5.其他 如敗血癥、斑疹傷寒、藥物過敏、過敏性皮疹、川崎病(黏膜皮膚淋巴結(jié)綜合征)等亦須與麻疹鑒別。根據(jù)流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、皮疹特點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)室檢查可加以區(qū)分。