一、病史及癥狀：
多見(jiàn)于30～ 50歲女性，起病隱匿，發(fā)展緩慢病程較長(zhǎng)，主要表現(xiàn)為甲狀腺腫大，多數(shù)為彌漫性，少數(shù)可為局限性，部分以顏面、四肢腫脹感起病。
典型病例的臨床表現(xiàn)：
1.發(fā)展緩慢，病程較長(zhǎng)，早期可無(wú)癥狀，當(dāng)出現(xiàn)甲狀腺腫時(shí)，病程平均已達(dá)2～4年。
2.常見(jiàn)癥狀為全身乏力，許多患者沒(méi)有咽喉部不適感，10%～20%患者有局部壓迫感或甲狀腺區(qū)的隱痛，偶爾有輕壓痛。
3.甲狀腺多為雙側(cè)對(duì)稱性、彌漫性腫大，峽部及錐狀葉常同時(shí)增大，也可單側(cè)性腫大。甲狀腺往往隨病程發(fā)展而逐漸增大，但很少壓迫頸部出現(xiàn)呼吸和吞咽困難。觸診時(shí)，甲狀腺質(zhì)地堅(jiān)韌，表面可光滑或細(xì)沙粒狀，也可呈大小不等的結(jié)節(jié)狀，一般與周圍組織無(wú)粘連，吞咽運(yùn)動(dòng)時(shí)可上下移動(dòng)。
4.頸部淋巴結(jié)一般不腫大，少數(shù)病例也可伴頸部淋巴結(jié)腫大，但質(zhì)軟。
.診斷標(biāo)準(zhǔn)：
目前對(duì)CLT的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，1975年Fisher提出5項(xiàng)指標(biāo)診斷方案，即①甲狀腺?gòu)浡阅[大，質(zhì)堅(jiān)韌，表面不平或有結(jié)節(jié);②TGAb、TMAb陽(yáng)性;③血TSH升高;④甲狀腺掃描有不規(guī)則濃聚或稀疏;⑤過(guò)氯酸鉀排泌試驗(yàn)陽(yáng)性。5項(xiàng)中有2項(xiàng)者可擬診為CLT，具有4項(xiàng)者可確診。一般在臨床中只要具有典型CLT臨床表現(xiàn)，血清TGAb、TPOAb陽(yáng)性即可臨床診斷為CLT。對(duì)臨床表現(xiàn)不典型者，需要有高滴度的抗甲狀腺抗體測(cè)定方能診斷。對(duì)這些患者如查血清TGAb、TPOAb為陽(yáng)性，應(yīng)給予必要的影像學(xué)檢查協(xié)診，并給予甲狀腺素診斷性治療，必要時(shí)應(yīng)以FNAC或冰凍切片組織學(xué)檢查確診。
不典型表現(xiàn)：
值得注意的是，CLT的臨床表現(xiàn)往往并不典型，或與其他甲狀腺疾病或自身免疫性疾病合并存在，主要的不典型表現(xiàn)有：
(1)橋本氏甲亢：即Graves病和CLT合并存在，也可相互轉(zhuǎn)化，患者可有甲亢的臨床表現(xiàn)，高滴度TGAb和TPOAb，可有TSAb陽(yáng)性，甲狀腺的131I吸收率增高，并且不受T4所抑制，病理學(xué)同時(shí)有GD和CLT特征性改變。
(2)突眼型：以浸潤(rùn)性突眼為主，可伴有甲狀腺腫。甲狀腺功能正常，TGAb、TPOAb陽(yáng)性，部分病人可測(cè)到TSAb(甲狀腺刺激抗體)及致突眼免疫球蛋白。
(3)類亞急性甲狀腺型：臨床表現(xiàn)類似亞急性甲狀腺炎，起病急，甲狀腺增大快及伴疼痛，131I吸收率測(cè)定正常，T3、T4正常，TGAb、TPOAb高滴度陽(yáng)性。
(4)青少年型：CLT約占青少年甲狀腺腫大的40%。青少年型CLT的甲狀腺功能正常，TGAb、TPOAb滴度較低，臨床診斷比較困難。有部分患者甲狀腺腫大較緩慢，稱青少年增生型。甲狀腺組織內(nèi)缺乏嗜酸細(xì)胞，往往無(wú)全身及其他局部癥狀，出現(xiàn)甲減的患者可影響生長(zhǎng)發(fā)育。
(5)伴發(fā)甲狀腺腫瘤型：常表現(xiàn)為孤立性結(jié)節(jié)、質(zhì)硬，TGAb、TPOAb滴度較高，結(jié)節(jié)可能部分為甲狀腺瘤或甲狀腺癌，周圍部分為CLT。CLT合并甲狀腺癌的發(fā)生率為0.5%～26.0%。廣州中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院(1998)報(bào)道一組CLT中，13%(9/69)合并甲狀腺癌。Gyory (1999)報(bào)道CLT合并腫瘤占11.8%(14/118)。故臨床遇到下列情況時(shí)，應(yīng)考慮合并腫瘤的可能，進(jìn)行FNAC或切除活檢：①甲狀腺痛明顯，甲狀腺素治療無(wú)效;②甲狀腺素治療后腺體不縮小反而增大;③甲狀腺腫大伴頸部淋巴結(jié)腫大且有壓迫癥狀;④腺體內(nèi)有單個(gè)冷結(jié)節(jié)，不對(duì)稱，質(zhì)硬。
(6)纖維化型(萎縮型)：病程較長(zhǎng)的患者，可出現(xiàn)甲狀腺?gòu)V泛或部分纖維化，表現(xiàn)為甲狀腺萎縮，質(zhì)地堅(jiān)硬，TGAb和TPOAb可因甲狀腺破壞、纖維化而不高，甲狀腺功能亦減退，組織切片顯示與CLT相同。常誤診為原發(fā)性甲減或甲狀腺癌，是導(dǎo)致成年人黏液性水腫的主要原因之一。
(7)伴發(fā)其他自身免疫性疾病：表現(xiàn)為多發(fā)性自身免疫性疾病，如CLT伴Addisons病、糖尿病、惡性貧血、特發(fā)性甲狀旁腺功能低下、重癥肌無(wú)力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病，也有人稱“自身免疫性多腺體衰竭綜合征”或“多肉芽腫衰竭綜合征”。如多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤綜合征Ⅱ型(Addison病，AITD，Ⅰ型糖尿病，性腺功能減退癥)的表現(xiàn)之一。
(8)橋本腦?。簢?yán)重而罕見(jiàn)。自1966年報(bào)道第1例以來(lái)，全球僅有50例左右的病例報(bào)道。病因和發(fā)病機(jī)制不清。臨床表現(xiàn)可為：
①血管炎型：以腦卒中樣發(fā)作反復(fù)出現(xiàn)為特征。
②彌漫性進(jìn)展型：可出現(xiàn)意識(shí)障礙、精神錯(cuò)亂、嗜睡或昏迷。腦脊液檢查異常，表現(xiàn)為蛋白含量升高，單核細(xì)胞增多。甲狀腺抗體陽(yáng)性，尤其是TPOAb滴度高。甲狀腺激素水平一般正常或偏低。腦電圖可出現(xiàn)異常。本病治療以皮質(zhì)激素效果好，甲狀腺素也有較好的療效?！　÷粤馨图?xì)胞性甲狀腺炎(chronic lymphocytic thyroiditis，CLT)又稱自身免疫性甲狀腺炎，是一種以自身甲狀腺組織為抗原的慢性炎癥性自身免疫性疾病。日本九州大學(xué)Hashimoto首先(1912)在德國(guó)醫(yī)學(xué)雜志上報(bào)道了4例而命名為Hashimoto(橋本)甲狀腺炎(Hashimotos thyroiditis，HT)，為臨床中最常見(jiàn)的甲狀腺炎癥。近年來(lái)發(fā)病率迅速增加，有報(bào)道認(rèn)為已與甲亢的發(fā)病率相近。本病是兒童及青少年甲狀腺腫大及獲得性甲狀腺功能減退癥最常見(jiàn)的原因。
二、體檢發(fā)現(xiàn)：
甲狀腺呈彌漫性或局限性腫大，質(zhì)地較硬，且有彈性感，邊界清楚，無(wú)觸痛，表面光滑，部分甲狀腺可呈結(jié)節(jié)狀，頸部淋巴結(jié)不腫大，部分可有四肢粘液性水腫。
三、輔助檢查：
(1)早期甲狀腺功能可正常，橋本甲亢者甲功輕度升高，隨著病程進(jìn)展，T3、T4可下降，TSH升高，TMAb、TGAb陽(yáng)性。(2)甲狀腺放射性核素顯像有不規(guī)則濃集或稀疏區(qū)，少數(shù)表現(xiàn)為"冷結(jié)節(jié)".(3)過(guò)氯酸鉀釋放試驗(yàn)陽(yáng)性.(4)血清丙種球蛋白增高，白蛋白下降。(5)甲狀腺穿刺示有大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。

1.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 少數(shù)CLT患者可出現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)樣變，甚至多個(gè)結(jié)節(jié)產(chǎn)生。但結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者的甲狀腺自身抗體滴度減低或正常，甲狀腺功能通常正常，臨床少見(jiàn)甲減。
2.青春期甲狀腺腫 在青春期，出現(xiàn)持續(xù)甲狀腺腫大，是甲狀腺對(duì)甲狀腺激素需要量暫時(shí)增高的代償性增生，甲狀腺功能一般正常，甲狀腺自身抗體滴度多數(shù)正常。
3.Graves病 腫大的甲狀腺質(zhì)地通常較軟，抗甲狀腺抗體滴度較低，但也有滴度高者，二者較難區(qū)別，特別是當(dāng)CLT合并甲亢時(shí)，甲狀腺功能也可增高。必要時(shí)可行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。
4.甲狀腺惡性腫瘤 CLT可合并甲狀腺惡性腫瘤，如甲狀腺乳頭狀癌和淋巴瘤。CLT出現(xiàn)結(jié)節(jié)樣變時(shí)，如結(jié)節(jié)孤立、質(zhì)地較硬時(shí)，難與甲狀腺癌鑒別;一些雙葉甲狀腺癌的病例，可出現(xiàn)雙側(cè)甲狀腺腫大、質(zhì)硬，或合并雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，也難以與CLT鑒別。應(yīng)檢測(cè)抗甲狀腺抗體，甲狀腺癌病例的抗體滴度一般正常，甲狀腺功能也正常。如臨床難以診斷，可給予甲狀腺激素試驗(yàn)性治療，如服藥后腺體明顯縮小或變軟，可考慮CLT;如仍無(wú)明顯改變，應(yīng)作FNAC或手術(shù)切除活檢以明確診斷。
5.慢性侵襲性纖維性甲狀腺炎 1896年，Riedel首先報(bào)道2例，故稱Riedel甲狀腺炎，因病變的甲狀腺質(zhì)地堅(jiān)硬如木，又稱為木樣甲狀腺炎。病變常超出甲狀腺范圍，侵襲周圍組織，如肌肉、血管、神經(jīng)甚至氣管，產(chǎn)生鄰近器官的壓迫癥狀，如吞咽困難，呼吸困難、聲嘶等。甲狀腺輪廓可正常，質(zhì)硬如石，不痛，與皮膚粘連，不隨吞咽活動(dòng)，周圍淋巴結(jié)不大。甲狀腺功能通常正常，甲狀腺組織完全被纖維組織取代后可出現(xiàn)甲減，并伴有其他部位纖維化，如縱隔、腹膜后、淚腺、膽囊等?？辜谞钕倏贵w滴度降低或正常。可行細(xì)針穿刺活檢，如檢查結(jié)果不滿意，可行甲狀腺組織活檢。