【診斷】
一.診斷方法
新生兒全身各系統(tǒng)疾病均可出現(xiàn)嘔吐癥狀，對嘔吐的病因診斷須密切結(jié)合病史、母親的孕產(chǎn)史、喂養(yǎng)史，仔細(xì)的體格檢查和必要的輔助檢查，以及密切觀察嘔吐的情況，加以全面分析，才能得出明確的診斷。
1、發(fā)病日齡
生后幾小時內(nèi)嘔吐多見于咽下綜合征，第一次喂奶后嘔吐要注意有無食管閉鎖，生后幾天內(nèi)嘔吐多為先天性消化系統(tǒng)畸形和生產(chǎn)性顱腦損傷，晚期新生兒嘔吐以喂養(yǎng)不當(dāng)和感染性疾病多見。
2、嘔吐性質(zhì)
(1)溢乳 溢乳不屬于真正的嘔吐，不具有嘔吐時神經(jīng)肌肉參與的一系列興奮反射過程。大多數(shù)表現(xiàn)為喂奶后即有1-2口乳水反流回口腔和口角邊。
(2)典型嘔吐 具備有上述嘔吐動作的三個步驟，臨床最多見。主要見于非梗阻性消化道疾病、消化道外感染性疾病等。
(3)噴射性嘔吐 為劇烈的典型嘔吐，大量胃內(nèi)容物由口鼻噴涌出，見于各種顱內(nèi)病變和消化道高位梗阻。
3、嘔吐物內(nèi)容
(1)嘔吐物不含胃酸和乳凝塊 應(yīng)考慮食管梗阻性疾病。
(2)嘔吐物含有膽汁 一般較輕的嘔吐不含膽汁，嘔吐量大且含有膽汁時，提示梗阻在十二指腸壺腹部以下。
(3)糞性嘔吐物 見于低位器質(zhì)性腸梗阻。
(4)血性嘔吐物或嘔血 見于新生兒自然出血癥、全身出血性疾病、嚴(yán)重的感染性疾病，以及少見的先天性胃壁肌層缺損等。
4、嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系
消化道的病變部位越高，嘔吐距離進(jìn)食后發(fā)生的時間越短。食管和賁門疾病，通常于進(jìn)食過程中或進(jìn)食后立即發(fā)生。消化道外疾病所致的嘔吐與進(jìn)食無明顯關(guān)系。
5、嘔吐與體位的關(guān)系
胃食管返流、食管裂孔疝、胃扭轉(zhuǎn)等，常在臥位時嘔吐明顯，改變體位可以緩解。消化道梗阻、顱腦病變時嘔吐與體位沒有明顯的聯(lián)系。
6、伴隨癥狀和體征
應(yīng)注意是否有其它消化道癥狀，如腹痛、腹瀉、胎便排出延遲、便秘、便血等，有無全身癥狀，如精神狀態(tài)、食欲、生長發(fā)育、發(fā)熱、哭鬧等情況。
7、母親的孕產(chǎn)史
母親孕早期的感染，有可能影響胚胎的分化和發(fā)育，形成消化道和全身多臟器的畸形。羊水過多提示胎兒消化道閉鎖。產(chǎn)時的宮內(nèi)窘迫和窒息，可以造成顱腦損傷，引起嘔吐。
8、喂養(yǎng)史
應(yīng)詢問喂奶情況、母親和新生兒的服藥史，喂養(yǎng)不當(dāng)可以引起嘔吐。
9、體格檢查
(1)全面檢查：除一般情況外，要做好全面體格檢查。要注意有無肛門閉鎖，有無心肺和神經(jīng)系統(tǒng)異?；蚱渌巍?br /> (2)腹部檢查：注意有無腹脹及腹脹部位。全腹脹提示低位性腸梗阻，或麻痹性腸梗阻。上腹脹、下腹空虛提示高位腸梗阻;但有時由于嘔吐劇烈或脫水，雖為高位腸梗阻可無腹脹，此外還應(yīng)觀察有無胃蠕動波及腸型，能否觸及腸塊，以及腸鳴音是否正常。
(3)直腸指檢：對無胎便排出的患兒應(yīng)作肛門指檢。先天性巨結(jié)腸患兒在肛門指檢后常呈爆破性排出較多的氣體和胎便。脂糞性便秘在肛檢后帶出胎糞可使癥狀緩解。檢查時用小指涂油或肥皂液后緩緩進(jìn)入，以防引起肛門裂傷。
10、輔助檢查
(1)鼻胃管檢查 是一種簡單有效的檢查上消化道畸形的方法。當(dāng)遇到母親羊水過多，或出生后短期內(nèi)嬰兒出現(xiàn)口吐螃蟹樣泡沫時，應(yīng)該在產(chǎn)房內(nèi)下鼻胃管檢查，正常時鼻胃管能夠順利進(jìn)入胃內(nèi)，并抽出少量液體，如鼻胃管下降受阻或從口腔或鼻腔內(nèi)折返回來，提示食管閉鎖
(2)X線檢查
①腹部透視和攝片 腹部透視和攝片是新生兒嘔吐時最常用的診斷方法，為了更好地觀察脹氣的腸曲和液平，應(yīng)該采用立位透視和攝片，也可以采用側(cè)位水平投照法攝片。
正常新生兒出生后15～60分鐘，腸道內(nèi)氣體可到達(dá)空腸，2～3小時到達(dá)回腸，3小時后到結(jié)腸，5～6小時后橫結(jié)腸、降結(jié)腸均有氣體分布。出生24小時后胃、小腸、結(jié)腸均有氣體分布。正常新生兒腸道內(nèi)氣體比兒童多，且小腸內(nèi)氣體較多，氣體多不能視為腸梗阻的表現(xiàn)。主要應(yīng)該觀察腸道氣體分布情況，有無脹氣的腸曲和液平，根據(jù)脹氣腸曲的形態(tài)和分布情況，可以推測梗阻性疾病的性質(zhì)和部位。還應(yīng)該重視腸道氣體出現(xiàn)的時間，如生后24小時直腸內(nèi)仍無氣體，往往提示腸道梗阻性疾病。腹腔內(nèi)出現(xiàn)游離散氣體，提示胃腸道穿孔，腸腔或腹腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)鈣化影，有助于胎糞性腸梗阻和胎糞性腹膜炎的診斷。
②鋇餐或鋇灌腸檢查 可以觀察食管、胃和腸道的形態(tài)和功能，對消化道疾道德敗壞的診斷有重要價值，疑有胃腸道完全性梗阻或穿孔的新生兒，禁用鋇劑造影，疑有食管閉鎖或食管氣管瘺者可用水溶性碘劑造影，并于造影后及時將造影劑吸出。
③超聲檢查 超聲檢查對腹水的探查、腹部腫物部位和性質(zhì)的診斷、腹腔內(nèi)游離氣體的存在等，都具有很高的敏感性和特異性，對膽總管囊腫、腎上腺皮質(zhì)增生癥、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎等疾病的診斷方面都優(yōu)于X線檢查。現(xiàn)在，肥大性幽門狹窄的超聲檢查已經(jīng)基本取代了鋇餐檢查。超聲檢查不僅可以觀察到胃腸道的某些改變，而且能直接觀察肝膽系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等改變及其對消化道的影響，對嘔吐病因的診斷有很大幫助。
④胃鏡 新生兒常需在全身麻醉下進(jìn)行，臨床應(yīng)用較少。胃鏡檢查可以對粘膜充血、出血、水腫、潰瘍、瘢痕、腫瘤和先天畸形等情況進(jìn)行直接的觀察，對某些食管、胃部疾病具有確診意義。
二.診斷要點和分析
嘔吐的原因非常復(fù)雜，只有在詳細(xì)地詢問病史，全面的體格檢查和必要的輔助檢查之后，才能作出初步診斷?？傮w上要從兩方面考慮：第一，嘔吐的原發(fā)病是屬于消化系統(tǒng)本身的疾病還是消化系統(tǒng)以外的疾病;第二，嘔吐的原因是屬于功能性病變所致還是器質(zhì)性病變所致。
首先應(yīng)該根據(jù)新生兒的臨床表現(xiàn)確定是哪個系統(tǒng)發(fā)生了病變，如神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等，這些系統(tǒng)的疾病多屬于非器質(zhì)性嘔吐，可以按照各系統(tǒng)疾病處理原則治療。
如果屬于消化系統(tǒng)疾病，主要根據(jù)嘔吐的特點、時間和嘔吐物的性狀，以及嘔吐伴隨的癥狀，進(jìn)行進(jìn)一步定位。
1、上消化道
食管和賁門疾病時，嘔吐物中無膽汁和乳凝塊，常伴有溢孔和吞咽困難，多在生后第一天或進(jìn)食后短其內(nèi)出現(xiàn)嘔吐。先天性上消化道閉鎖時常伴有羊水過多。胃和幽門疾病時，嘔吐物為乳塊或乳水，可混有血液，但不會出現(xiàn)膽汁。上消化道疾病時，鋇餐或胃鏡檢查大部分會得出明確的診斷。
2、中消化道
中消化道病變時出現(xiàn)的嘔吐物都含有膽汁。生后早期出現(xiàn)嘔吐，腹脹不明顯或僅有胃型，提示病變在空腸上段。嘔吐物為黃綠色糞便樣物質(zhì)，腹脹明顯，則病變多在空腸下段和回腸。
3、下消化道
主要表現(xiàn)為便秘和腹脹，可見到粗大的腸型，有時能觸及到糞塊。嘔吐常在生后一周出現(xiàn)，嘔吐物為糞便樣物質(zhì)。病變大多在乙狀結(jié)腸、直腸或肛門，手指肛查和鋇餐灌腸有助于診斷。
鑒別功能性嘔吐或器質(zhì)性嘔吐 嘔吐發(fā)生的時間、嘔吐的特點、嘔吐物的性狀、嘔吐與飲食關(guān)系等，對嘔吐定性的診斷具有參考價值。嘔吐出現(xiàn)早、嘔吐較重、嘔吐頑固、嘔吐物中含有膽汁、血液和糞便，又有明顯的消化道以外的癥狀和體征時常為功能性嘔吐。
鑒別機(jī)械性腸梗阻或麻痹性腸梗阻 機(jī)械性梗阻時腹脹伴有明顯的腸型，腸鳴音亢進(jìn)，可聞氣過水音，新生兒可以表現(xiàn)為陳發(fā)性哭鬧，嘔吐后哭鬧可暫時緩解。麻痹性腸梗阻時，腹脹但腸型不清，腸鳴音減弱或消失，新生兒往往沒有哭鬧，而表現(xiàn)為痛苦呻吟貌。但是，新生兒表現(xiàn)不典型，尤其是早產(chǎn)兒缺乏特異性的表現(xiàn)，這就要求臨床醫(yī)生密切觀察病情變化，及時做出正確的處理。
4、胃鏡
新生兒常需在全身麻醉下進(jìn)行，臨床應(yīng)用較少。胃鏡檢查可以對粘膜充血、出血、水腫、潰瘍、瘢痕、腫瘤和先天畸形等情況進(jìn)行直接的觀察，對某些食管、胃部疾病具有確診意義。
【臨床表現(xiàn)】
1、溢乳
大部分孩子在新生兒期都或多或少地了同現(xiàn)過溢乳，溢乳不屬于真正的嘔吐，不具有嘔吐時神經(jīng)肌肉參與的一系列興奮反射過程。溢乳在出后不久即可出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為喂奶后即有1～2口乳水返流入口腔或吐出，喂奶后改變體位也容易引起溢乳。溢出的成分主要為白色奶水，如果奶水在胃內(nèi)停留時間較長，可以含有乳凝塊。溢乳不影響新生兒的生長發(fā)育，隨著年齡的增長逐漸減少，生后6個月左右消失。一般認(rèn)為，溢乳的原因是新生兒食管的彈力組織及肌肉組織發(fā)育不全所致，無需給予特殊處理。
2、吞咽動作不協(xié)調(diào)
也不屬于真正的嘔吐。主要見一地早產(chǎn)兒，或見于有顱腦和顱神經(jīng)病變的患兒，是咽部神經(jīng)肌肉功能障礙，吞咽動作不協(xié)調(diào)所致，表現(xiàn)為經(jīng)常有分泌物在咽部潴留，吞咽時部分乳汁進(jìn)入食管，部分從鼻腔和口腔流出，部分流入呼吸道，引起新生兒肺炎。早產(chǎn)兒數(shù)周或數(shù)月后功能逐漸成熟，可以自行恢復(fù)，神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起者的預(yù)后，取決于神經(jīng)系統(tǒng)本身的恢復(fù)。
3、喂養(yǎng)不當(dāng)
約占新生兒嘔吐的1/4。喂奶次數(shù)過頻、喂奶量過多;乳頭孔過大或過小、乳頭下陷，致使吸入大量生產(chǎn)空氣;奶頭放入口腔過多，刺激了咽部;牛奶太熱或太涼，奶方變更和濃度不合適;喂奶病后劇烈哭鬧，奶后過多過早地翻動小兒等，都容易引起新生兒嘔吐。嘔吐可以時輕時重，并非每次奶后都吐。嘔吐物為奶水或奶塊，不含膽汁。以上情況多發(fā)生在第一胎，系其母親缺乏喂養(yǎng)經(jīng)驗所致，改進(jìn)喂養(yǎng)方法則可防止嘔吐。
4、咽下綜合征
約占新生兒嘔吐的1/6。正常情況下，胎齡四個月時消化道已經(jīng)完全形成，胎兒吞咽羊水到胃腸道，對胎兒胃粘膜沒有明顯的刺激。在分娩過程中，如有過期產(chǎn)、難產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫或窒息，胎兒吞入過多的羊水、污染的羊水、產(chǎn)道中的分泌物或血液，可以刺激胃粘膜引起嘔吐。嘔吐可以表現(xiàn)為生后即吐，喂奶后嘔吐加重，為非噴射性嘔吐。嘔吐物為泡沫粘液樣，含血液者則為咖啡色液體。多于生后1～～2天內(nèi)，將吞入的羊水及產(chǎn)道內(nèi)容物吐盡后，嘔吐即消失。如無其它并發(fā)癥，小兒一般情況正常，不伴有發(fā)紺和嗆咳，輕者不需特殊處理，重者用1%碳酸氫鈉洗胃1～2次即可痊愈。
5、胃內(nèi)出血
新生兒出血癥、應(yīng)激性消化道潰瘍、彌漫性血管內(nèi)凝血等引起的胃腸道出血時，血液刺激胃粘膜可以引起新生兒嘔吐。嘔吐時往往伴有原發(fā)病的癥狀和體征，選擇適當(dāng)?shù)膶嶒炇覚z查，可以做出明確診斷。
6、藥物作用
苦味藥物可以刺激胃粘膜引起新生兒嘔吐，如某些中藥制劑。有些藥物如紅霉素、氯霉素、二性霉素B、吐根糖漿、氯化鈣等本身就可以引起嘔吐，一般停用后自然緩解。孕婦或乳母應(yīng)用洋地黃、依米丁等時，藥物可以通過胎盤血行或乳汁進(jìn)入新生兒體內(nèi)，引起新生兒嘔吐。
7、感染
感染引起的嘔吐是新生兒內(nèi)科最常遇到的情況，感染可以來自胃腸道內(nèi)或胃腸道外，以胃腸道內(nèi)感染多見。胃腸道內(nèi)的幾乎所有感染都可以引起新生兒腸炎，嘔吐為新生兒腸炎的早期癥狀，嘔吐物為胃內(nèi)容物，少數(shù)含有膽汁。隨后出現(xiàn)腹瀉，容易合并水、電解質(zhì)紊亂。經(jīng)治療后嘔吐多先消失。引起新生兒胃腸道感染的病原菌包括細(xì)菌、病毒、真菌等。常見細(xì)菌為大腸埃希菌、沙門菌屬、變形桿菌、金黃色葡萄球等。病毒感染以輪狀病毒最多見，冠狀病毒、星狀病毒、腺病毒、柯薩奇病毒、埃可病毒等也都可以引起。真菌中最常見的是白色念新形勢下菌，常引起新生兒鵝口瘡和真菌性食管炎，直接引起新生兒嘔吐。真菌性腸炎可能引起新生兒腹瀉和嘔吐。由于抗生素的廣泛應(yīng)用，真菌感染在臨床上有增多的趨勢。
胃腸道外感染引起的嘔吐也很常見，凡上呼吸道感染，支氣管炎，肺炎，臍炎，皮膚、粘膜、軟組織感染，心肌炎，腦膜炎，泌尿系統(tǒng)感染和敗血癥等都可以引起嘔吐。嘔吐輕重不等，嘔吐物為胃內(nèi)容物，一般無膽汁，感染被控制后嘔吐即消失。
8、新生兒肝炎
我國新生兒肝炎發(fā)生率較高，故單獨列出。許多種病原休一切工作都可以引起新生兒肝炎，但以病毒感染引起居多，主要是巨細(xì)胞病毒和乙型肝炎病毒。EB病毒、菌、李司忒菌、金黃色葡萄菌、大腸桿菌等可以引起肝臟病變。弓形蟲、梅毒螺旋體和鉤端螺旋體等也可以引起新生兒肝炎。新生兒肝炎出現(xiàn)于生后28天以內(nèi)蒙古自治區(qū) ，因此多數(shù)感染可能發(fā)生在胎內(nèi)分娩時，母嬰傳播是新生兒感染的主要途徑。新生兒肝炎起病常緩慢而隱匿，部分患兒在新生兒期表現(xiàn)為黃疸、發(fā)熱、肝大、嘔吐、食欲低下、體重不增等，有的患兒僅表現(xiàn)為嘔吐，但其中少數(shù)患兒可以發(fā)展為嚴(yán)重的慢性肝臟疾病。個別患兒癥狀嚴(yán)重，重癥黃疸、大便呈陶土色、肝脾腫大、腹水、甚至發(fā)生大出血、肝昏迷等。
9、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎
目前認(rèn)為感染在本病發(fā)病過程中起主要作用。多見于早產(chǎn)兒和低出生體重兒，以腹脹、腹瀉、嘔吐和便血為主要表現(xiàn)，感染中毒癥狀嚴(yán)重，重者常并發(fā)敗血癥、休克、腹膜炎、腸穿孔等。X線平片檢查可見腸道普遍脹氣、腸管外形僵硬、腸壁囊樣積氣、門靜脈積氣等特征征象。近年認(rèn)為超聲檢查對門靜脈積氣、肝內(nèi)血管積氣、腹腔積液、氣腹等都比X線敏感，已經(jīng)成為本病的重要診斷手段。
10、胃食管返流
很多新生兒都出現(xiàn)過返流現(xiàn)象，但有明顯征象的約占1/300～1/1000，其原因可能與食管神經(jīng)肌肉發(fā)育不全有關(guān)，有時和食管裂孔疝并存。90%以上的患兒生后第一周內(nèi)即可出現(xiàn)嘔吐，常在平臥時發(fā)生，嘔吐物為乳汁，不含膽汁，嘔吐物內(nèi)可混有血液。長期胃食管反流，可以引起返流性食管炎和食管潰瘍。以往認(rèn)為采取半臥位可以減少嘔吐，現(xiàn)在的研究證明效果并不明顯，相反可能增加嬰兒猝死綜合征的出現(xiàn)。有人認(rèn)為少量多次喂養(yǎng)，可以減少胃內(nèi)容物，從而減輕胃食管反流。如果沒有解剖結(jié)構(gòu)上的異常，生后數(shù)月可以自愈。
11、賁門失弛緩
多發(fā)生在青春期和成人，4歲前兒童僅占5%以下。表現(xiàn)為間歇性吞咽困難，喂奶后可有乳汁溢出，體重增長緩慢。鋇餐透視下可見食管擴(kuò)張，賁門狹小，食管無或少蠕動波，食管內(nèi)有時可見液平，胃內(nèi)少或無氣體。
12、幽門痙攣
為幽門的暫時性功能失調(diào)所致。多在生后一周內(nèi)發(fā)病，呈間歇性噴射性嘔吐，并非每次奶后都吐。嘔吐物為奶水，可有奶塊，不含膽汁。對全身營養(yǎng)影響較小。查體較少見到胃型和蠕動液，觸診摸不到增大的幽門括約肌。用阿托品治療有效。
13、胎糞性便秘
正常新生兒98%在生后48小時內(nèi)排胎糞，如生后數(shù)日內(nèi)不排便或排便很少，就會引起煩躁不安、腹脹、拒奶和嘔吐，嘔吐物含有膽汁。全腹膨隆，有時可見腸型，可觸及到干硬的糞塊，腸鳴音活躍。腹部X線片全腹腸管擴(kuò)張，可見液平和顆粒狀胎糞影。肛查時可觸及干結(jié)的胎糞，生理鹽水灌腸使大量粘稠的胎糞排出后，癥狀即可緩解。
14、新生兒便秘
多為腸道蠕動功能不良所致。少數(shù)新生兒3～5天才排便一次，以牛奶喂養(yǎng)兒多見。便秘時間延長，則出現(xiàn)腹脹和嘔吐，嘔吐特點與胎糞性便秘相似，通便后癥狀解除，不久后又出現(xiàn)，大多數(shù)于滿月后自然緩解。
15、顱內(nèi)壓升高
新生兒較多見，新生兒顱內(nèi)出血、顱內(nèi)血腫、缺氧缺血性腦病、各種感染引起的腦膜炎、腦炎等，均可以引起顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓增高時的嘔吐呈噴射狀，嘔吐物為乳汁或乳塊，一般不含膽汁，有時帶咖啡色血樣物?；純和橛袩┰瓴话不蚴人⒒杳?、尖叫、前囪飽滿、顱縫開裂等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。給予脫水降顱壓后嘔吐減輕。
16、遺傳代謝病
大多數(shù)有家族史
(1)氨基酸代謝障礙 包括許多疾病，如苯丙酮酸尿癥、胱氨酸血癥、先天性賴氨酸不耐受癥、甘氨酸血癥、纈氨酸血癥等均有嘔吐現(xiàn)象，另外還有各種疾病特有的癥狀，如皮膚毛發(fā)顏色淡、尿有特殊霉味、生長不良、昏迷、酸中毒、眼球震顫等，做血液檢查可以確診。
(2)糖代謝障礙 如半乳糖血癥、楓糖血癥等，出生時正常，進(jìn)食后不久出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等，以后出現(xiàn)黃疸、肝腫大、白內(nèi)障等。
(3)先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥 有很多種類型，如21-羥化酶缺乏、11β-羥化酶缺乏、18-羥化酶缺乏、18-氧化酶缺乏、3β羥脫氫酶缺乏、17α羥化酶缺乏、17、20裂解酶缺乏等。其中以21-羥化酶缺乏最為典型。生后不久出現(xiàn)嗜睡、嘔吐、脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒等。外生殖器性別不清，男性陰莖大或尿道下裂、隱睪，女嬰出現(xiàn)陰蒂肥大，大陰唇部分融合似男嬰尿道下裂或隱睪的陰囊等。檢查血漿皮質(zhì)激素及其前體類固醇，如皮質(zhì)醇、17-羥孕酮、脫氫異雄酮、雄烯二酮可以協(xié)助診斷。
17、過敏性疾病
小兒對藥物、牛奶蛋白、豆類蛋白過敏時可以出現(xiàn)嘔吐，新生兒比較常見的是對牛奶蛋白過敏，常在生后2～6周發(fā)病，主要表現(xiàn)為喂給牛奶后24～48小時出現(xiàn)嘔吐、腹脹、腹瀉，大便中含有大量奶塊和少量粘液，可以出現(xiàn)脫水、營養(yǎng)不良等。停用牛奶后嘔吐消失。
18、食管閉鎖及食管氣管瘺
發(fā)生率為1/3000-1/4500，早產(chǎn)兒約占1/3。本病分為5種類型，Ⅰ型、Ⅱ型胃腸道不充氣，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型胃腸道均充氣。臨床上以Ⅲ型最多見，約占全部患兒的85%～90%。由于胎兒食管閉鎖，不能吞咽羊水，母親常有羊水過多嗆咳、青紫及吸入性肺炎，甚至發(fā)生窒息。下鼻胃管時受阻或由口腔內(nèi)折回，X線檢查可以清楚觀察到鼻胃管受阻情況，同時可以了解盲端位置。進(jìn)一步檢查可經(jīng)導(dǎo)管注入1～2m l碘油造影，可以更清楚地顯示閉鎖部位，同時觀察有無瘺管。攝片后應(yīng)將碘油及時抽出，以免吸到氣管內(nèi)。目前國內(nèi)手術(shù)存活率較低的原因，主要是診斷延誤，直到發(fā)生了吸入性肺炎，甚至重癥感染后才獲得治療。有人主張可疑患兒在產(chǎn)房內(nèi)下鼻胃管，就可以得到及時的診斷和治療，提高手術(shù)存活率。
19、膈疝
發(fā)生率國內(nèi)3.1/1000，國外1/2200，臨床分為后外側(cè)膈疝、胸骨后疝和食管裂孔疝。后外側(cè)膈疝又稱胸腹裂孔疝，占所有膈疝的70%～90%，多發(fā)生在左側(cè)，常伴有腸旋轉(zhuǎn)不良、先天性心臟病和肺發(fā)育不良等。出生后出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸急促和紫紺，如伴有腸旋轉(zhuǎn)不良或進(jìn)入胸腔的腸曲發(fā)生嵌頓，表現(xiàn)為劇烈嘔吐，重者全身狀況迅速惡化，病死率很高。查體上腹部凹陷呈舟狀，可見到反常呼吸。X線檢查可以確診，胸腔內(nèi)見到充氣的腸曲和胃泡影、肺不張、縱隔向?qū)?cè)移位，腹部充氣影減少或缺如。后外側(cè)膈疝應(yīng)急癥手術(shù)治療，關(guān)于手術(shù)時機(jī)的問題尚有爭議，因為常合并其它畸形，死亡率仍然比較高。
20、食管裂孔疝
它是一種先天性膈肌發(fā)育缺陷，使部分胃通過食管裂孔進(jìn)入胸腔。食管裂孔疝分為食管裂孔滑動疝、食管旁疝和混合型。85%患兒生后第一周內(nèi)出現(xiàn)嘔吐，10%在生后6周內(nèi)發(fā)病。立位時不吐，臥位時嘔吐明顯，可呈噴射性嘔吐，嘔吐物為乳汁，可含有棕色或咖啡色血液。有的患兒可引起繼發(fā)性幽門痙攣，臨床極似幽門肥厚性性狹窄。1/3嬰兒可以出現(xiàn)吸入性肺炎。食管旁疝可發(fā)生胃潰瘍，偶爾可以出現(xiàn)胃壞死，需要急診手術(shù)處理。嘔吐可持續(xù)12～18月，多數(shù)患兒待身體直立時可以消失。診斷主要依靠X線檢查，鋇餐發(fā)現(xiàn)膈上胃泡影或胃粘膜影可以診斷?；瑒羽拊趮雰荷L發(fā)育過程中可以自已消失，一般采用體位療法，對有嚴(yán)重貧血、生長障礙、胸腔內(nèi)胃泡較大或食管旁疝者，主張手術(shù)治療。
21、肥厚性幽門狹窄
占先天性消化道畸形的第三位，發(fā)病率0.3/1000-1/1000。男嬰發(fā)病高，男女之比4:1，多見于足月兒，有遺傳傾向。嘔吐始于生后第二周左右，嘔吐呈持續(xù)性、進(jìn)行性，逐漸發(fā)展為噴射性嘔吐。嘔吐物為奶水和奶塊，量多，有酸臭味，有膽汁。每次喂奶后不久或喂奶過程中嘔吐，患兒食欲好，饑餓感強(qiáng)，反復(fù)嘔吐后，患兒體重不增，大小便減少。腹部檢查可見到明顯的胃型和順、逆兩個方向的胃蠕動波。在右肋緣下腹直肌外側(cè)可觸橄欖大小的堅硬腫物，為肥厚的幽門括約肌。嘔吐嚴(yán)重者出現(xiàn)脫水，低氧血癥、低鉀血癥和酸堿平衡紊亂。鋇餐檢查可見胃擴(kuò)大，胃排空時間延長，幽門部呈典型的鳥嘴樣改變，及狹窄而延長的幽門管即可診斷。近年來在肥厚性幽門狹窄的診斷方面，超聲檢查有取代鋇餐檢查的趨勢，超聲檢查可以直接看到肥厚的幽門括約肌，診斷的標(biāo)準(zhǔn)為幽門肌厚度超過4mm或幽門管的長度超過14mm即可診斷。診斷明確后即可手術(shù)治療，效果良好。
22、幽門前隔膜
為較少的先天發(fā)育異常，隔膜多位于幽門疝1.5～3cm處，多數(shù)隔膜中央有孔。無孔隔膜生后即出現(xiàn)上消化道完全梗阻的癥狀，隔膜孔較小時在新生兒期就可發(fā)病，表現(xiàn)為進(jìn)食后嘔吐，常呈噴射狀，嘔吐性狀和內(nèi)容物類似肥厚性幽門狹窄，但腹部觸診摸不到腫物。鋇餐檢查見不到幽門管延長、彎曲及十二指腸球壓跡等肥厚性幽門狹窄的特點，可以幽門前1～2 cm處見到狹窄處的缺損。本病需手術(shù)切除隔膜。
23、胃扭轉(zhuǎn)
胃扭轉(zhuǎn)分為兩型：器官軸型扭轉(zhuǎn)和網(wǎng)膜軸型扭轉(zhuǎn)以器官軸型多見，約占85%。新生兒因胃的韌帶松弛，胃呈水平位，故容易發(fā)生胃扭轉(zhuǎn)。多于生后即有吐奶或溢奶史，也可以在生后數(shù)周內(nèi)開始嘔吐，嘔吐輕重不一，呈噴射狀嘔吐或非噴射狀嘔吐，多在奶后嘔吐，奶后移動患兒時更為明顯，嘔吐物不含膽汁。嘔吐嚴(yán)重者可以影響生長發(fā)育。鋇餐造影后就可停止嘔吐，癥狀嚴(yán)重者行胃固定術(shù)。
24、先天性腸閉鎖
是新生兒期腸梗阻的常見病因，約占1/3～1/4，男嬰多于女嬰，發(fā)生率1/1500～1/2000，低出生體重兒占1～3。閉鎖可發(fā)生于腸管的任何部位，以回腸最多，占50%，十二指腸占25%，空腸較少，結(jié)腸罕見。部分患兒合并其它畸形，如食管可分為膜型、索條型、兩段型和多發(fā)型，發(fā)生在十二指腸和空腸上段的稱為高位腸閉鎖，多為膜型。高位時常常有羊水過多史，閉鎖部位越高，嘔吐出現(xiàn)得越早，十二指腸閉鎖時生后第一次喂奶即發(fā)生嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物及十二指腸分泌液，除少數(shù)閉鎖發(fā)生在壺腹部近端者外，大多數(shù)嘔吐物內(nèi)均含有膽汁，隨著喂奶次數(shù)的增多，患兒嘔吐逐漸加重，呈持續(xù)性反復(fù)嘔吐?？捎猩倭康奶ケ闩懦?，腹不脹或輕度膨隆。發(fā)生于空腸下段、回腸和結(jié)腸時稱為低位腸閉鎖。低位腸閉鎖主要表現(xiàn)為腹脹，常在生1～2天開始嘔吐，嘔吐物呈糞便樣，帶臭味，無胎糞或僅有粘液樣胎糞。高位腸閉鎖時，腹部立位X線透視或攝片可見2～3個液平面，稱為二泡征或三泡征，低位腸閉鎖時可見多個擴(kuò)大的腸袢和液平面，閉鎖下端腸道不充氣，鋇灌腸可見胎兒型結(jié)腸。手術(shù)治療是惟一有效的方法，但目前死亡率仍然很高，原因之一是患兒常合并其它畸形，另一方面是診斷過晚，患兒常死于繼發(fā)性腸穿孔、腹膜炎、腸壞死、吸入性肺炎等，因此有人主張當(dāng)羊水過多時，生后立即下胃管，如吸出15～20ml甚至更多膽汁污染的胃液時，提示上消化道梗阻，應(yīng)該采取積極的措施。
25、腸狹窄
較腸閉鎖少見，多為膜型狹窄，十二指腸發(fā)生最多，其次為回腸，空腸，結(jié)腸較少見。 狹窄發(fā)生的部位越高，癥狀出現(xiàn)得越早，狹窄越明顯著成績，癥狀就越嚴(yán)重。主要癥狀為嘔吐和腹脹，多數(shù)嘔吐物內(nèi)含有膽汁 ，可有正常大便排出。高位腸狹窄上腹部膨隆，可見胃液蠕動波，低位腸狹窄則全腹脹，可見腸型和腸蠕動波，伴有腸鳴音亢進(jìn)。腹部X線檢查可見狹窄上端擴(kuò)大，鋇餐造影可以明確診斷。確診后積極改善患兒的一般狀況，行狹窄部分切除術(shù)。
26、腸旋轉(zhuǎn)不良
是比較常見的消化道畸形，占國內(nèi)消化道畸形的第4位。70%以上在新生兒期出現(xiàn)癥狀，30%發(fā)生在低出生體重兒。在胚胎10周左右，中腸回納回腹腔的過程中，有一個從左向右逆時針方向的旋轉(zhuǎn)，中腸的旋轉(zhuǎn)中止于任何時候均可造成腸旋轉(zhuǎn)不良。由于中止旋轉(zhuǎn)的時機(jī)不同，新生兒期可以發(fā)生以下情況：
①盲腸位于中上腹或右上腹，盲腸或由盲腸至右后腹壁的盲腸韌帶壓迫十二指腸第二、三部分，引起不完全梗阻;
②盲腸位于上腹或中腹部，小腸系膜根部未能固定在后腹壁，易發(fā)生腸扭轉(zhuǎn);
③盲腸已達(dá)右下腹，但腸系膜未完全與后腹壁融合而形成“游動盲腸”，易發(fā)生結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，引起不完全性腸梗阻;
④少數(shù)病例十二指腸袢位于腸系膜動脈的前方，空腸第一段被腹膜系帶牽纏、壓迫、形成空腸不完全梗阻;
⑤腸反向旋轉(zhuǎn)，使小腸系膜位于橫結(jié)腸前方，造成橫結(jié)腸梗阻。由于病理結(jié)構(gòu)多樣化，所以臨床表現(xiàn)有很大差異，少數(shù)病例可終身無癥狀，多數(shù)癥狀出現(xiàn)于新生兒時期。主要表現(xiàn)為高位不 完全梗阻癥癍，一般在生后3～5天開始嘔吐，嘔吐可為間歇性，時輕時重，嘔吐物為乳汁，含有膽汁。生后有胎便排出。如扭轉(zhuǎn)復(fù)位，則癥狀消失。如發(fā)生胃腸道出血，提示腸壞死，繼之可出現(xiàn)腸穿孔和腹膜炎，腹膜刺激征陽性，中毒性休克等，如不及時手術(shù)，短期內(nèi)即可死亡。X線立位片可見胃和十二指腸擴(kuò)張，有雙泡征，空腸、回腸內(nèi)少氣或無氣，鋇灌腸顯示大部分結(jié)腸位于左腹部，盲腸位于左上腹或中腹即可確診。
27、胎糞性腹膜炎
胎兒時期腸道穿孔導(dǎo)致胎糞流入腹腔，引起腹膜無菌性、化學(xué)性炎癥，稱為胎糞性腹膜炎。臨床表現(xiàn)因腸穿孔發(fā)生的時間不同而異，結(jié)合X線特點，通常分為三型：
①腸梗阻型，出生后即可見到梗阻癥狀，如嘔吐、拒奶、腹脹、便秘等，X線立位片可見腸曲擴(kuò)大，伴有多個液平面，可見明顯的鈣化斑片影;
②腹膜炎型，由于腸穿孔到出生時仍然開放，出生后迅速引起化膿性腹膜炎或氣腹，根據(jù)氣腹的類型有可分為兩種，一種是游離氣腹，腸穿孔為開放性，患兒一般狀況差，可伴有呼吸困難和紫紺，腹脹顯著，腹壁發(fā)紅，發(fā)亮，腹壁靜脈曲張，有時腹腔積液可引流到陰囊，引起陰囊紅腫。腹部叩診呈鼓音和移動性濁音。腸鳴音減少或消失。腹部X線片可見鈣化影，有時陰囊內(nèi)也見鈣化點。另一種是局限性氣腹，腸穿孔被纖維素粘連包裹，形成假面具性囊腫，囊內(nèi)含有積液和氣體，假性囊腫的壁上或腹腔內(nèi)其它部位可見鈣化點。此型可以發(fā)展為彌漫性腹膜炎或局限性腹腔膿腫;③潛伏性腸梗阻型，出生時腸穿孔已經(jīng)閉合，但腹腔內(nèi)存在著腸粘連，表現(xiàn)為生后反復(fù)發(fā)作的腸梗阻，腹部X線片可見鈣化影。輕癥經(jīng)禁食、胃腸減壓、灌腸等處理，可以緩解。如果已經(jīng)有氣腹或腸梗阻癥狀不能緩解，應(yīng)盡早手術(shù)治療。
28、先天性巨結(jié)腸
是一種常見的消化道畸形，占消化道畸形的第二位，我國的發(fā)病約為1/2000-1/5000，男女之比為4：1，有家族發(fā)病傾向。由于結(jié)腸末端腸壁肌間神經(jīng)叢發(fā)育不全，無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，受累腸段經(jīng)常處于痙攣狀態(tài)而狹窄，糞便堆積在近端結(jié)腸，狹窄以上腸壁擴(kuò)張、增厚，造成巨大結(jié)腸。按照無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞腸段的延伸范圍可分為5型
①短段型，病變僅局限于直腸下端，約占8%;
②普通段型，最多見，病變自肛門向上達(dá)乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端，約占75%;
③長段型，病變腸段延伸至降結(jié)腸以上，約占20%;
④全結(jié)腸型，病變包括全部結(jié)腸及回腸末端，約占2%;
⑤全腸無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥，較少見。首發(fā)癥狀為胎糞排出延遲、便秘，約90%病例生后24小時內(nèi)無胎便排出。多數(shù)在生后2～6天出現(xiàn)低位腸梗阻癥狀，出現(xiàn)嘔吐，次數(shù)逐漸增多，嘔吐物含膽汁或糞便樣物質(zhì)，腹部膨隆，皮膚發(fā)亮，靜脈怒張，可見腸型及蠕動波，腸鳴音亢進(jìn)。肛門指診直腸壺腹部空虛。并能感到一縮窄環(huán)，當(dāng)手指退出時，有大量糞便和氣體隨手指排出，壓力很大，呈爆破式排出，癥狀隨之緩解。數(shù)日后便秘、嘔吐、腹脹復(fù)又出現(xiàn)，往往需洗腸或指診才能再次緩解。晚期可并發(fā)小腸結(jié)腸炎、腸穿孔等。X線立位腹部檢查可見腸腔普遍脹氣，直腸不充氣。鋇灌腸是主要的診斷方法，可見到直腸、乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端細(xì)窄，乙狀結(jié)腸近端和降結(jié)腸明顯擴(kuò)張，蠕動減弱。24小時后復(fù)查，結(jié)腸內(nèi)常有鋇劑存留。直腸測壓檢查，可見肛管內(nèi)壓力持續(xù)增高。直腸活檢和肌電圖檢查也有助于臨床診斷，但在新生兒使用較少。對于輕癥和未確診者，可采用內(nèi)科療法，即每日或隔日用溫生理鹽水洗腸，避免糞便淤積，采用特制的擴(kuò)張器每日擴(kuò)張痙攣的腸段一次。近年來主張在新生兒期采用一期根治術(shù)，能夠取得較好的效果。對于并發(fā)感染或全身狀況較差的患兒，應(yīng)先采用內(nèi)科療法，待患兒一般狀況好轉(zhuǎn)后，再作根治手術(shù)。
29、肛門及直腸畸形
主要指肛門及直腸的閉鎖或狹窄，是新生兒期發(fā)生率最高的消化道畸形，約為0.75/1000。臨床可分為4型，
①肛門狹窄;
②肛門膜式閉鎖，肛門皮膚與直腸間有膜狀物分隔，為低位肛門閉鎖;
③肛門直腸發(fā)育不全，肛門處僅有一凹陷，直腸與肛門凹陷間有相當(dāng)距離，為高位肛門閉鎖;
④直腸閉鎖，肛門、肛管正常存在，但肛管與直腸之間有不同距離，臨床較少見。約有50%的肛門直腸閉鎖合并有各種瘺管，男嬰有直腸膀胱瘺、直腸尿道瘺和直腸會陰瘺，女嬰有直腸陰道瘺、直腸前庭瘺和直腸會陰瘺等。肛門及直腸畸形的患兒常合并泌尿生殖道畸形和消化道其它部位的畸形。由于患兒畸形的形式較多，合并瘺管或其它畸形等，臨床表現(xiàn)也有所不同。 肛門直腸閉鎖者生后無胎便排出，以后逐漸出現(xiàn)低位腸梗阻的癥狀，如腹脹、嘔吐、嘔吐物含膽汁和糞便樣物質(zhì)，癥狀逐漸加重。大多數(shù)患兒通過仔細(xì)查體都可以發(fā)現(xiàn)無肛門或肛門異常，臨床可疑病例可以在出生24小時以后，將患兒進(jìn)行倒立位側(cè)位攝片檢查，攝片前先將患兒頭朝下倒置幾分鐘，在肛門凹陷處皮膚上貼上一個金屬標(biāo)記物攝片，可以確定閉鎖的類型和閉鎖位置的高低，腸道盲端與肛門皺襞在2cm以下時為低位閉鎖，手術(shù)較簡單，大于2cm稱為高位閉鎖，手術(shù)較復(fù)雜，如合并瘺管者可以作瘺管造影。超聲波檢查也可以準(zhǔn)確測出直腸盲端與肛門皮膚的距離。肛門狹窄可采用擴(kuò)肛治療，其余類型均需手術(shù)治療。

1.溢乳和嘔吐 首先確定是溢乳還是嘔吐。
(1)溢乳：新生兒溢乳比較常見，但溢乳沒有神經(jīng)反射參與，不屬于真正的嘔吐。溢乳的原因與食管彈力組織和肌肉發(fā)育不完善有關(guān)。溢乳多發(fā)生在喂奶后不久，乳汁從口角邊溢出，量少，喂奶后體位改變可引起溢乳，小兒一般情況好。
(2)嘔吐：有神經(jīng)反射參與，乳汁常從口、鼻涌出，量多。
2.喂養(yǎng)不當(dāng)和疾病引起
(1)喂養(yǎng)不當(dāng)：喂養(yǎng)不當(dāng)引起新生兒嘔吐非常多見，有喂養(yǎng)不當(dāng)史，新生兒一般情況較好，改進(jìn)喂養(yǎng)方法后嘔吐可停止。
(2)疾病引起：除嘔吐外，有其他伴發(fā)癥狀和體征，原發(fā)疾病不解除，嘔吐不易止住，且影響小兒發(fā)育和營養(yǎng)狀況。
3.各種病因的鑒別
(1)定位：根據(jù)嘔吐發(fā)生的時間、嘔吐特點、嘔吐物、是否有腹脹、腸型、便秘等情況，初步判斷消化道疾病的位置。
①上消化道疾病：嘔吐出現(xiàn)時間早、嘔吐物為乳汁或乳凝塊，不含膽汁，腹脹不明顯。
②下消化道疾?。荷?～2天即嘔吐，嘔吐物含較多膽汁，腹脹不明顯，提示病變在十二指腸或空腸上段。如嘔吐物含黃綠色糞便樣物質(zhì)，腹部有較細(xì)的腸型和腸蠕動，提示病變在空腸下段或回腸。而直腸病變的嘔吐，常發(fā)生在出生3天以后，嘔吐物含棕色糞便樣物質(zhì)，腹脹明顯，腸型較粗大，可觸及糞塊。
(2)定性：為使嘔吐原發(fā)病得到及時治療，要鑒別是內(nèi)科疾病還是外科疾病所致。
①內(nèi)科疾病：嘔吐癥狀不劇烈，嘔吐次數(shù)不頻繁，嘔吐物常不含膽汁或糞便，有較明顯的消化系統(tǒng)以外的癥狀和體征，常提示嘔吐為內(nèi)科疾病所致。
②外科疾?。簢I吐出現(xiàn)早，頻繁，較劇烈，嘔吐物含膽汁、血液或糞便，伴脫水和電解質(zhì)紊亂，常提示嘔吐為外科疾病所致。
(3)進(jìn)一步檢查：對嘔吐原發(fā)病的位置和性質(zhì)有初步判斷后，應(yīng)及時做進(jìn)一步的檢查，以明確診斷。
①消化道影像學(xué)檢查：對消化道先天畸形、對腸道炎癥、腸梗阻等診斷、鑒別診斷有很大的幫助。
②腦脊液和頭顱B超或CT檢查：對中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、顱內(nèi)出血或其他占位病變可做出診斷、鑒別診斷。
③內(nèi)分泌及遺傳代謝?。喝缫雅懦?、中樞神經(jīng)等疾病，而患兒仍然頻繁嘔吐，應(yīng)進(jìn)一步做內(nèi)分泌和代謝方面檢查，如血氨、血糖等，以助診斷、鑒別診斷。