一.臨床表現(xiàn)
起病 起病或急或緩，嬰幼兒發(fā)病前，往往有1～2日的上呼吸道感染，與一般支氣管炎類似。年長兒起病比較急，且多在夜間，可能與夜間氣候變化;室內(nèi)積存較多的變應(yīng)原如螨及屋塵等以及血內(nèi)腎上腺素在夜間分泌減少有關(guān)。發(fā)作大多經(jīng)幾小時(shí)至一日后逐漸平復(fù)。特別嚴(yán)重的病例，起病一開始即呈危重型哮喘，或持續(xù)較長時(shí)間，甚至數(shù)日，稱哮喘持續(xù)狀態(tài)。
發(fā)作時(shí)癥狀 患兒煩躁不安，出現(xiàn)呼吸困難，以呼氣困難為著，往往不能平臥，坐位時(shí)聳肩屈背，呈端坐樣呼吸困難。有時(shí)喘鳴音可傳至窒外。患兒面色蒼白、鼻翼扇動(dòng)、口唇、指甲紫紺，甚至冷汗淋淳，面容怕恐不安，往往顯示危重狀態(tài)，應(yīng)予積極處理。
發(fā)病初起僅有干咳，以后即表現(xiàn)為喘息癥狀，隨支氣管痙攣緩解，排出粘稠白色痰液，呼吸逐漸平復(fù)。有的患兒咳嗽劇烈可致上腹部肌肉疼痛?？砂榛虿话橛邪l(fā)熱。胸部體征的吸氣時(shí)出現(xiàn)胸凹陷等三凹征，而呼氣時(shí)因胸廓內(nèi)壓增高，在胸骨上凹及肋間隙反見凸出，同時(shí)頸靜脈顯著怒張。叩診兩肺呈鼓音，并有膈肌下移，心濁音界縮小，提示已發(fā)生肺氣腫(但在兒童患獨(dú)，此種肺氣腫體征在病情緩解時(shí)多自行消失，故稱肺充氣征)。此時(shí)呼吸音減弱，全肺可聞喘鳴音及干性羅音。嚴(yán)重病例，尤其哮喘持續(xù)狀態(tài)，兩肺幾乎吸不到呼吸音，并由于肺動(dòng)脈痙攣而致右心負(fù)荷增加，以及嚴(yán)重低氧血癥導(dǎo)致心功能衰竭。
臨床表現(xiàn)也隨引起哮喘發(fā)作的變應(yīng)原而異。由上呼吸道感染引起者，胸部?？陕劯?、濕羅音，并伴發(fā)熱，白細(xì)胞總數(shù)增多等現(xiàn)象。如為吸入變應(yīng)原引志者，先多伴有鼻癢、流清涕、打嚏、干咳，然后出現(xiàn)喘憋。對食物有高度敏感者，大都不發(fā)熱，除發(fā)生哮喘癥狀外常有口唇及面部浮腫、嘔吐、腹痛、腹瀉及蕁麻疹等癥狀，多于進(jìn)食后數(shù)分鐘出現(xiàn)。如對食物敏感度較輕，則發(fā)生癥狀比較遲緩，往往只有輕度哮喘或呼吸困難。
發(fā)作間歇期癥狀 此時(shí)雖無呼吸困難，表現(xiàn)如正常兒童，但仍可自覺胸部不適。由于導(dǎo)致支氣管易感性的病理因素依然存在，在感染或接觸外界變應(yīng)原時(shí)可立即觸發(fā)哮喘發(fā)作，但多數(shù)患兒癥狀可全部消失，肺部聽不到哮鳴音。
支氣管哮喘患兒的痰液一般是無色粘稠而透明的，有時(shí)呈泡沫狀，伴有細(xì)菌感染時(shí)痰液可轉(zhuǎn)黃。痰中可查到大量嗜酸粒細(xì)胞，有時(shí)可見到夏一科氏(Chancot-Lyden)結(jié)晶，后者是嗜0于低分子量的多肽。多數(shù)患兒痰粘稠不易咯出，量少，特癥狀緩解時(shí)，則于咯出多量粘稠而泡沫的痰后呼吸困難明顯改善。但在嬰幼兒及學(xué)齡前兒童，痰液大部分咽下。
慢性反復(fù)發(fā)作癥狀 哮喘本身為一慢性疾病，但有的患兒常年發(fā)作，或雖可用藥物控制，但緩解期甚短，大多是由于急性發(fā)作控制不利或反復(fù)感染而發(fā)生的結(jié)果。由于長期支氣管痙攣，氣道阻力增加而致肺氣腫。體格檢查可見胸部呈桶狀，前后徑加大，肺底下移，心臟相對濁音界縮小。有時(shí)雖無急性發(fā)作，但活動(dòng)后亦常感胸悶氣急，肺部?？陕劶跋胍?，或經(jīng)常合并感染，痰多，由炎性分泌物阻塞而發(fā)生肺不張，大多見于右肺中葉。有的發(fā)展成支氣管擴(kuò)張，大多見于右肺中葉。有的發(fā)展成支氣管擴(kuò)張，偶見合并縱隔氣腫或氣胸。嚴(yán)重者有程度不等的心肺功能損害，甚至發(fā)生肺源性心臟病。對合并變態(tài)瓟生鼻炎的患兒，亦可發(fā)展成慢性鼻竇炎、中耳炎。隨著病程遷延，氧代謝障礙加重，這些患兒常表現(xiàn)身材矮小，營養(yǎng)不良，駝背，往往呈類似件會(huì)面的狀態(tài)。
二.診斷
詳細(xì)詢問病史(包括發(fā)病誘因、發(fā)病的次數(shù)、每次發(fā)作的持續(xù)時(shí)間、發(fā)作的時(shí)間規(guī)律及季節(jié)性、既往治療措施及對治療反應(yīng)等)了解本人及家族的過敏史，結(jié)合患兒發(fā)作時(shí)呼氣性呼吸困難，肺部聽診呼氣相延長，聞及呼氣相哮鳴音，診斷并不困難。肺通氣功能檢查、氣道反應(yīng)性測定或支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)有助于哮喘的診斷及嚴(yán)重程度判斷，但年幼兒童難以配合，故受一定限制，此外皮膚變應(yīng)原試驗(yàn)也可輔助診斷。
1.兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)(全國兒童哮喘防治協(xié)作組1998年制定的試行方案)
(1)嬰幼兒哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)：
①年齡<3歲，哮喘發(fā)作≥3次。
②發(fā)作時(shí)雙肺聞及呼氣相哮鳴音，呼氣相延長。
③具有特應(yīng)性體質(zhì)，如過敏性濕疹、過敏性鼻炎等。
④父母有哮喘病等過敏性史。
⑤除外其他引起喘息的疾病。
凡具有以上①、②、⑤條即可診斷哮喘。如喘息發(fā)作2 次，并具有第②、⑤條，診斷為可疑哮喘或喘息性支氣管炎，如同時(shí)具有第③和(或)第④條時(shí)，可考慮給予哮喘治療性診斷。
(2)兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)：
①年齡≥3歲，喘息呈反復(fù)發(fā)作者(或可追溯與某種變應(yīng)原或刺激因素有關(guān))。
②發(fā)作時(shí)雙肺聞及以呼氣相為主的喘鳴音，呼氣相延長。
③支氣管擴(kuò)張劑有明顯療效。
④除外其他引起喘息、胸悶和咳嗽的疾病。
對各年齡組疑似哮喘同時(shí)肺部有哮鳴音者，可作以下任何一項(xiàng)支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)：①用β2受體激動(dòng)藥的氣霧劑或溶液霧化吸入(劑量及方法參考上述支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn));②1‰腎上腺素皮下注射0.01ml/kg，每次最大量不超過0.3ml。在作以上任何一項(xiàng)試驗(yàn)后15min，如果喘息明顯緩解及肺部哮鳴音明顯減少，或FEV1改善≥15%，支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性，可作哮喘診斷。
(3)咳嗽變異性哮喘(CVA)診斷標(biāo)準(zhǔn)：
①咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作>1個(gè)月，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，痰少，與聞到刺激性氣味、氣候改變、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。
②臨床無感染征象，或經(jīng)較長期抗生素治療無效。
③有個(gè)人過敏史或家族過敏史，變應(yīng)原皮試陽性可輔助診斷。
④存在氣道高反應(yīng)性(支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性)，支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性或PEF日變異率或周變異率≥15%。
⑤支氣管擴(kuò)張劑和(或)糖皮質(zhì)激素治療可使咳嗽發(fā)作緩解(基本診斷條件)。
2.哮喘的分期及嚴(yán)重度分級(jí)哮喘的分期：哮喘病程可分為急性發(fā)作期及緩解期。哮喘急性發(fā)作是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加重，常有呼吸困難和喘鳴，伴有呼氣流量降低。緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上。
哮喘病情的評(píng)價(jià)：哮喘患者的病情評(píng)價(jià)應(yīng)分為2個(gè)部分：
(1)非急性發(fā)作期病情的總評(píng)價(jià)：許多哮喘患者即使就診當(dāng)時(shí)沒有急性發(fā)作，但在相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)總是不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)癥狀(喘息、咳嗽、胸悶)，因此需要依據(jù)就診前一段時(shí)間的發(fā)作頻率、嚴(yán)重程度、需用藥物和肺功能情況對其病情進(jìn)行總的評(píng)價(jià)。
當(dāng)患者已經(jīng)處于規(guī)范化分級(jí)治療期間，哮喘病情嚴(yán)重程度分級(jí)則應(yīng)根據(jù)目前的臨床表現(xiàn)以及目前每天治療方案的級(jí)別進(jìn)行綜合判斷。該分級(jí)方法反映了哮喘患者對采用的治療方案的反應(yīng)情況，即反映了病情控制情況，以此對選用的治療方案適時(shí)進(jìn)行調(diào)整(升級(jí)或降級(jí))。
(2)哮喘急性發(fā)作時(shí)嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)：對哮喘急性發(fā)作病情嚴(yán)重程度作出正確評(píng)估，是給予及時(shí)有效治療的基礎(chǔ)。對重癥哮喘的認(rèn)識(shí)，是避免哮喘引起死亡的關(guān)鍵。

由于哮喘的臨床表現(xiàn)并非哮喘特有，所以在建立診斷的同時(shí)，需要除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。
1.心源性哮喘 心源性哮喘常見于左心衰竭，發(fā)作時(shí)的癥狀與哮喘相似，但心源性哮喘多有風(fēng)濕性心臟病和先天性心臟病等病史和體征。陣發(fā)咳嗽，?？瘸龇奂t色泡沫痰，兩肺可聞廣泛的水泡音和哮鳴音，左心界擴(kuò)大，心率增快，心尖部可聞奔馬律。胸部X線檢查時(shí)，可見心臟增大，肺淤血征，心臟B超和心功能檢查有助于鑒別。若一時(shí)難以鑒別可霧化吸入選擇性β2 受體激動(dòng)藥或注射小劑量氨茶堿緩解癥狀后進(jìn)一步檢查，忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險(xiǎn)。
2.肺結(jié)核 可表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咳痰、氣促等，如氣道內(nèi)膜結(jié)核可出現(xiàn)明顯氣喘，需與支氣管哮喘鑒別。主要鑒別點(diǎn)為：TB接觸史;TB慢性中毒癥狀;PPD試驗(yàn)陽性;支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性或PEF變異率<15%;痰涂片找到抗酸桿菌，痰TB-PCR陽性，胸片、胸部CT檢查，必要時(shí)作纖支鏡檢查可明確診斷。
3.毛細(xì)支氣管炎 多為呼吸道合胞病毒引起，多見于3歲以下尤其6個(gè)月以下嬰幼兒。既往無反復(fù)發(fā)作史，本次起病急，先有上呼吸道感染癥狀，逐漸出現(xiàn)喘憋、呼氣性呼吸困難。主要體征：呼氣延長，呼氣相喘鳴音及細(xì)濕啰音。胸片：彌漫性肺氣腫及斑片狀陰影。吸入β2受體激動(dòng)藥及全身使用激素療效不確切。病毒病原學(xué)檢測可確診。
4.肺炎支原體肺炎 由肺炎支原體引起的肺部炎癥，主要臨床表現(xiàn)為刺激性干咳，一般沒有明顯呼吸困難，癥狀可延續(xù)2～3個(gè)月，主要與CVA鑒別。主要鑒別點(diǎn)：既往無反復(fù)咳嗽、氣喘病史，本次常以鼻塞、流涕、發(fā)熱、咳嗽等呼吸道感染癥狀起病，然后咳嗽遷延不愈。胸片可見斑片狀或云霧狀陰影，可為游走性。冷凝集試驗(yàn)≥1/64陽性或肺炎支原體抗體陽性。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療有效。
5.氣道異物 既往無反復(fù)咳喘史，本次發(fā)病前常有進(jìn)食過程中嗆咳或明確異物吸入史，體檢常有呼吸音不對稱，病側(cè)呼吸音減弱、觸覺語顫減弱和局部哮鳴音等體征。胸片、胸部CT可協(xié)助診斷。纖支鏡檢查可明確診斷并同時(shí)作異物取出術(shù)。
6.胃-食管反流(GOR) GOR是由于胃內(nèi)容物反流入食管使食管下端的感受器受到刺激而引起發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，GOR可以是慢性咳嗽的唯一或主要原因。病人可有反流癥狀如胃灼熱、上腹飽脹感等，但75%病人可無典型反流表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為慢性咳嗽，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性或PEF變異率<15%，抗哮喘治療效果不佳。24h食管pH值監(jiān)測顯示食管電極的Demeester積分≥14.72，反流與咳嗽的癥狀相關(guān)概率(symptom associated probability)≥95%，抗反流治療有效可助診斷。
7.鼻后滴漏綜合征(PNDs) 可表現(xiàn)為發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，是慢性咳嗽的常見原因之一，應(yīng)與CVA鑒別。PNDs常有鼻炎、鼻竇炎的病史，有鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附著感，檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀，鼻竇炎者鼻竇片或鼻竇CT可見鼻竇黏膜增厚>6mm或竇腔模糊不清或有液平，經(jīng)治療(如鼻吸入糖皮質(zhì)激素、鼻血管收縮劑、鼻竇炎加用抗生素)后咳嗽癥狀緩解。
8.嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎(EB) 目前有關(guān)EB是單獨(dú)的疾病還是哮喘的早期表現(xiàn)尚未明確，其主要臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽，胸部X線檢查無特殊發(fā)現(xiàn)，肺通氣功能檢查正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性，PEF變異率正常。誘導(dǎo)痰中嗜酸性粒細(xì)胞>3%，口服或吸入皮質(zhì)激素治療有效可助診斷。
9.過敏性肺泡炎 是由于吸入有機(jī)粉塵等變應(yīng)原所致的肺肉芽腫性炎癥性疾病，可表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的咳嗽、呼吸困難等，胸部X線檢查無特異性，主要表現(xiàn)為雙下肺浸潤性改變，肺彌散功能下降，支氣管激發(fā)試驗(yàn)或舒張?jiān)囼?yàn)陰性，PEF變異率正常，無嗜酸性粒細(xì)胞及IgE增加。特殊環(huán)境或職業(yè)接觸史，血清中相應(yīng)變應(yīng)原特異性抗體陽性可助診斷。
10.彌漫性細(xì)支氣管炎 是一種主要累及呼吸性細(xì)支氣管的彌漫性疾病，可由于吸入性損傷(有毒氣體、煙霧、礦物質(zhì)微粒等)、感染、藥物等引起，部分病人為特發(fā)性。臨床上表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、喘息、氣促，癥狀常較持續(xù)，雙肺廣泛哮鳴音及捻發(fā)音。支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陰性或PEF變異率<15%，平喘治療效果不確切。
11.癔癥(歇斯底里) 是大腦皮質(zhì)暫時(shí)性功能失調(diào)所致的一種功能性疾病。常具有“歇斯底里”性格(情感強(qiáng)烈多變、自我中心、表現(xiàn)欲強(qiáng)烈、幻想力豐富、言行舉止夸張往往具有戲劇色彩)，女性多見。臨床表現(xiàn)多樣，包括精神和(或)軀體方面癥狀，突發(fā)突止，可表現(xiàn)為發(fā)作性“氣促”或“氣喘”常于受精神刺激后發(fā)病，家人的過分關(guān)心或過度緊張可使癥狀誘發(fā)或加重，發(fā)作時(shí)肺部無異常體征，胸片等檢查無異常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性或PEF變異率<15%，可經(jīng)暗示治療緩解。
12.支氣管擴(kuò)張癥 在有繼發(fā)感染時(shí)，支氣管擴(kuò)張?zhí)幏置谖镌黾蛹岸氯部沙霈F(xiàn)哮喘樣呼吸困難及聽到哮鳴音。一般可根據(jù)既往嚴(yán)重肺部感染，反復(fù)肺不張及咯出大量膿笥痰液的病史予以鑒別，必要時(shí)胸部X線片及支氣管造影或CT檢查可以診斷。