一、臨床表現(xiàn)
早期多無(wú)癥狀，幾乎2/3的肺癌患者在就診時(shí)已是晚期(Ⅲ期或Ⅳ期)，95%的病人可有臨床檢查結(jié)果，原發(fā)瘤、轉(zhuǎn)移瘤、全身癥狀或腫瘤伴隨癥狀均可是病人的首診癥狀。
原發(fā)腫瘤引起的首發(fā)癥狀占27%，癥狀與原發(fā)腫瘤的部位有關(guān)，中心型肺癌表現(xiàn)為刺激性干咳、憋氣、反復(fù)發(fā)作的同一部位的肺炎、咯血或哮喘，喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)壓迫癥狀或上腔靜脈壓迫綜合征。周圍型腫瘤更常見(jiàn)胸痛、憋氣或胸腔積液等癥狀。大的周圍型病灶、中心壞死、空洞最終出現(xiàn)類似肺膿腫的表現(xiàn)，原發(fā)性肺癌常見(jiàn)癥狀分組。
遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶引起首發(fā)癥狀者占32%，常見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位有：淋巴結(jié)、腎上腺、肝、骨、肺、腦和胸壁，產(chǎn)生一些相應(yīng)的癥狀，說(shuō)明肺癌已到達(dá)晚期，如：近縱隔面的腫瘤可侵犯膈神經(jīng)，引起同側(cè)膈肌麻痹，在透視下顯示膈肌位置升高和反常呼吸運(yùn)動(dòng);侵犯同側(cè)喉返神經(jīng)，引起聲音嘶啞，同側(cè)聲帶麻痹并固定在正中位;壓迫上腔靜脈，引起頭面部及上肢水腫，靜脈怒張;侵犯胸膜.引起胸膜腔大量血性積液，加重氣促癥狀，或直接侵入胸壁，引起劇烈胸痛;上葉尖部肺癌正處在胸廓入口處，又稱肺上溝癌，可侵犯和壓迫臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)節(jié)、鎖骨下動(dòng)靜脈，產(chǎn)生一系列特經(jīng)、頸交感神經(jīng)節(jié)、鎖骨下動(dòng)靜脈，產(chǎn)生一系列特有的癥狀，如同側(cè)上肢發(fā)麻、疼痛，逐漸加劇難于耐受;肌肉和皮膚呈現(xiàn)萎縮性改變，上肢靜脈怒張和水腫;和同側(cè)上瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無(wú)汗等頸交感神經(jīng)綜合征。
10%～20%的肺癌患者伴有腫瘤伴隨綜合征，最常見(jiàn)伴隨此類癥狀的是小細(xì)胞肺癌和鱗癌，常見(jiàn)的瘤伴綜合征有：肺源性骨關(guān)節(jié)病綜合征(杵狀指、骨關(guān)節(jié)腫痛、骨膜增生等)、SIADH(抗利尿激素分泌異常綜合征)、高鈣血癥等，還有庫(kù)欣綜合征、重癥肌無(wú)力或男性乳腺增大等情況，約16%的病人伴有神經(jīng)肌肉癥狀。部分患者合并皮膚病如：硬皮病、黑色棘皮病。
肺癌的臨床表現(xiàn)與癌腫的部位、大小、是否壓迫、侵及鄰近器官以及有無(wú)轉(zhuǎn)移等情況有密切關(guān)系。癌腫在較大的支氣管內(nèi)生長(zhǎng),常出現(xiàn)刺激性咳嗽。癌腫增大影響支氣管引流,繼發(fā)肺部感染時(shí)可以有膿痰。另一個(gè)常見(jiàn)的癥狀是血痰,通常為痰中帶血點(diǎn)、血絲或間斷少量咯血;有些病人即使出現(xiàn)一兩次血痰對(duì)診斷也具有重要參考價(jià)值。有的病人由于腫瘤造成較大支氣管阻塞,可以出現(xiàn)胸悶、氣短、發(fā)熱和胸痛等癥狀。
晚期肺癌壓迫鄰近器官、組織或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí),可以產(chǎn)生：
①壓迫或侵犯膈神經(jīng),引起同側(cè)膈肌麻痹。
②壓迫或侵犯喉返神經(jīng),引起聲帶麻痹聲音嘶啞。
③壓迫上腔靜脈引起面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張、皮下組織水腫、上肢靜脈壓升高。
④侵犯胸膜,可以引起胸腔積液,多為血性。
⑤癌腫侵入縱隔,壓迫食管,可引起吞咽困難。
⑥上葉頂部肺癌,亦稱Pancoast腫瘤或肺上溝瘤,可以侵入和壓迫位于胸廓上口的器官或組織,如第一肋骨、鎖骨上動(dòng)脈和靜脈、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等,產(chǎn)生胸痛、頸靜脈或上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運(yùn)動(dòng)障礙,同側(cè)上眼瞼下垂,瞳孔縮小,眼球內(nèi)陷,面部無(wú)汗等頸交感神經(jīng)綜合征。
少數(shù)肺癌,由于癌腫產(chǎn)生內(nèi)分泌物質(zhì),臨床上呈現(xiàn)非轉(zhuǎn)移性的全身癥狀：如骨關(guān)節(jié)綜合征(杵狀指、關(guān)節(jié)痛、骨膜增生等)、Cushing綜合征、重癥肌無(wú)力、男性乳腺增大、多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛等肺外癥狀。這些癥狀在切除肺癌后可能消失。
二、診斷
原發(fā)性支氣管肺癌的診斷依據(jù)包括：癥狀、體征、x線表現(xiàn)以及痰癌細(xì)胞檢查(痰檢)。診斷工作中，應(yīng)根據(jù)不同情況采取不同步驟。
(一)X線陰性，痰檢陰性
1.凡無(wú)癥狀但具有三大高危因素(男性、年齡≥45歲和吸煙>400支/年)者應(yīng)半年進(jìn)行70～100mm熒光縮影x線攝片或胸部透視和痰液細(xì)胞檢查。
2.凡有咯血或/和干性嗆咳，伴有三大高危因素者應(yīng)反復(fù)進(jìn)行痰細(xì)胞學(xué)檢查，同時(shí)給以規(guī)則抗炎治療;可以考慮作纖維支氣管鏡檢查(纖支鏡檢)和電視透視。如反復(fù)痰檢或鏡檢仍陰性，應(yīng)每?jī)蓚€(gè)月復(fù)查一次，堅(jiān)持一年。
(二)X線陰性、痰檢陽(yáng)性
1.排除上呼吸道和食管癌腫
2.進(jìn)行纖支鏡檢，爭(zhēng)取窺及亞亞段，遇可疑的局部粘膜增厚、粗糙或有血跡，須在該處作刷檢、沖洗或穿刺支氣管壁粘膜尋找癌細(xì)胞。如發(fā)現(xiàn)局部有高低不平或粗糙明顯，應(yīng)考慮作咬取活檢。
3.進(jìn)行電視透視，變動(dòng)體位，重點(diǎn)注意隱蔽部位小結(jié)節(jié)灶。
4.如經(jīng)以上檢查均未能發(fā)現(xiàn)病灶，仍應(yīng)每?jī)蓚€(gè)月復(fù)查痰液、電透和纖支鏡檢。也可作CT檢查，在可疑處作細(xì)分層。定期復(fù)查持續(xù)不少于一年。
(三)X線陽(yáng)性、痰檢陰性
1.有段、葉性肺炎或阻塞性肺炎，懷疑為中央型肺癌者應(yīng)作纖支鏡檢，包括經(jīng)纖支鏡活檢(TBB)，或選擇性支氣管造影;并反復(fù)加強(qiáng)痰檢。
2.腫塊或結(jié)節(jié)病變應(yīng)作局部斷層片。有條件者可作經(jīng)纖支鏡肺活檢(TBLB)，或經(jīng)皮肺活檢，或抽吸作細(xì)胞學(xué)診斷。
3.連續(xù)痰檢至少十二次以上。
4.反復(fù)痰檢仍為陰性，而x線高度懷疑肺癌時(shí)，應(yīng)作剖胸探查與冷凍切片活檢。
(四)X線陽(yáng)性，痰檢陽(yáng)性
1.積極作手術(shù)前準(zhǔn)備。
2.疑有區(qū)域淋巴結(jié)腫大時(shí)，可攝正側(cè)位傾斜分層片。必要時(shí)可作CT。對(duì)局限期小細(xì)胞肺癌在大醫(yī)院則應(yīng)常規(guī)采用CT和正側(cè)傾斜分層片、肝臟B超、骨同位素掃描和骨髓穿刺成活檢涂片檢查，以利制訂治療方案。
三、病理概況
肺癌起源于支氣管粘膜上皮，局限于基底膜內(nèi)者稱為原位癌。癌腫可向支氣管腔內(nèi)或/和臨近的肺組織生長(zhǎng)，并可通過(guò)淋巴、血行或經(jīng)支氣管轉(zhuǎn)移擴(kuò)散。癌瘤生長(zhǎng)速度和轉(zhuǎn)移擴(kuò)散的情況與癌瘤的組織學(xué)類型、分化程度等生物學(xué)特性有一定關(guān)系。
肺癌的分布情況，右肺多于左肺，上葉多于下葉。從主支氣管到細(xì)支氣管均可發(fā)生癌腫。起源于主支氣管、肺葉支氣管的肺癌，位置靠近肺門者，稱為中央型肺癌;起源于肺段支氣管以下的肺癌，位置在肺的周圍部分者，稱為周圍性肺癌。
(一)分類 臨床上一般將肺癌分為下列四種類型。
1.鱗形細(xì)胞癌(又稱鱗癌)：在各種類型肺癌中最為常見(jiàn)，約占50%，患病年齡大多在50歲以上，男性占多數(shù)。大多起源于較大的支氣管，常為中央型肺癌。雖然鱗癌的分化程度有所不同，但一般生長(zhǎng)發(fā)展速度比較緩慢，病程較長(zhǎng)，對(duì)放射和化學(xué)療法較敏感。首先經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。
2.未分化癌：發(fā)病率僅次于鱗癌，多見(jiàn)于男性，發(fā)病年齡較輕。一般起源于較大支氣管，居中央型肺癌。根據(jù)組織細(xì)胞形態(tài)又可分為燕麥細(xì)胞、小圓細(xì)胞和大細(xì)胞等幾種類型，其中以燕麥細(xì)胞最為常見(jiàn)。未分化癌惡性度高，生長(zhǎng)快，而且較早地出現(xiàn)淋巴和血行廣泛轉(zhuǎn)移，對(duì)放射和化學(xué)療法較敏感，在各型肺癌中預(yù)后最差。
3.腺癌：起源于支氣管粘膜上皮，少數(shù)起源于大支氣管的粘液腺。發(fā)病率比鱗癌和未分化癌低。發(fā)病年齡較小，女性相對(duì)多見(jiàn)。多數(shù)腺癌起源于較小的支氣管，為周圍型肺癌。早期一般沒(méi)有明顯的臨床癥狀，往往在胸部x線檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為圓形或橢圓形腫塊，一般生長(zhǎng)較慢但有時(shí)早期即發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移則發(fā)生較晚。
4.肺泡細(xì)胞癌：起源于支氣管粘膜上皮，又稱為細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌或細(xì)支氣管腺癌。部位在肺野周圍。在各型肺癌中，發(fā)病率最低，女性比較多見(jiàn)。一般分化程度較高，生長(zhǎng)較慢，癌細(xì)胞沿細(xì)支氣管、肺泡管和肺泡壁生長(zhǎng)，而不侵犯肺泡間隔。淋巴和血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚，但可經(jīng)支氣管播散到其他肺葉或侵犯胸膜。肺泡細(xì)胞癌在形態(tài)上有結(jié)節(jié)型和彌漫型兩類，前者可以是單個(gè)結(jié)節(jié)或多個(gè)結(jié)節(jié);后者形態(tài)類似肺炎。病變范圍局限的結(jié)節(jié)型，手術(shù)切除療效較好。
只有早期診斷，早期治療，才能獲得較好的療效，因此要對(duì)群眾廣泛宣傳防癌知識(shí)。對(duì)40歲以上的成人宜定期每隔半年進(jìn)行1次胸部X線普查。對(duì)已出現(xiàn)可疑癥狀如久咳不愈、痰血、肺部陰影者更應(yīng)進(jìn)行一系列詳細(xì)檢查，明確診斷。對(duì)于普查中發(fā)現(xiàn)的≤5mm的結(jié)節(jié)，應(yīng)每3個(gè)月復(fù)查1次;6～10mm大小的結(jié)節(jié)，應(yīng)經(jīng)皮穿刺活檢，如果不能活檢，應(yīng)每3個(gè)月復(fù)查CT;>1cm的結(jié)節(jié)，應(yīng)活檢。
肺癌目前采用國(guó)際抗癌聯(lián)盟在1997年公布的TNM系統(tǒng)臨床分期，僅適用非小細(xì)胞肺癌。小細(xì)胞肺癌多采用兩期系統(tǒng)即：局限型和廣泛型。局限型定義為：病變局限在一側(cè)胸腔，伴有或無(wú)同側(cè)縱隔或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。僅占小細(xì)胞肺癌的26%。廣泛型定義為：病變超過(guò)局限型所定義的范圍。
對(duì)應(yīng)1項(xiàng)或多項(xiàng)TNM指標(biāo)，有四級(jí)腫瘤分期，Ⅰ期的預(yù)后最好，Ⅳ期最差。

典型的肺癌容易識(shí)別，但在有些病例，肺癌易與以下疾病混淆：
1.肺結(jié)核 特別是肺結(jié)核瘤(球)有時(shí)很難與周圍型肺癌相鑒別。肺結(jié)核瘤(球)較多見(jiàn)于40歲以下青年病人，病程較長(zhǎng)，少見(jiàn)痰帶血，血沉變化少，有16%～28%病人痰中發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌。胸片多呈圓形，見(jiàn)于上葉尖或后段，體積較小，一般不超過(guò)5cm直徑，邊界光滑，密度不勻可見(jiàn)鈣化，16%～32%病例可見(jiàn)引流支氣管影指向肺門，較少出現(xiàn)胸膜皺縮，增長(zhǎng)慢，如中心液化出現(xiàn)空洞，多居中薄壁且內(nèi)緣光滑。結(jié)核瘤(球)的周圍常有散在的結(jié)核病灶稱為衛(wèi)星灶。周圍型肺癌多見(jiàn)于40歲以上病人，痰帶血較多見(jiàn)，痰中癌細(xì)胞陽(yáng)性者達(dá)40%～50%。X線胸片腫瘤常呈分葉狀，邊緣不整齊，有小毛刺影及胸膜皺縮，生長(zhǎng)較快。在一些慢性肺結(jié)核病例，可在肺結(jié)核基礎(chǔ)上發(fā)生肺癌，因此在慢性肺結(jié)核的成年病人，如果肺部出現(xiàn)異常團(tuán)塊陰影，肺門陰影增多或經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核藥物治療后，病變不見(jiàn)吸收好轉(zhuǎn)反而增大時(shí)，都應(yīng)懷疑肺癌的可能性。必須進(jìn)一步做痰液細(xì)胞學(xué)和支氣管鏡檢查，必要時(shí)施行剖胸探查術(shù)。
2.肺部炎癥 老年病人支氣管肺炎，有時(shí)難與肺癌阻塞支氣管引起的阻塞性肺炎相鑒別。阻塞性肺炎常按支氣管分支做扇形分布，而一般支氣管肺炎則呈不規(guī)則片狀陰影。但如肺炎多次發(fā)作在同一部位，則應(yīng)提高警惕，應(yīng)高度懷疑有腫瘤堵塞所致，應(yīng)取病人痰液做細(xì)胞學(xué)檢查和進(jìn)行纖維光導(dǎo)文氣管統(tǒng)檢查，在有些病例，肺部炎癥部分吸收，剩余炎癥被纖維組織包裹形成結(jié)節(jié)或炎性假瘤時(shí)，很難與周圍型肺癌鑒別，在可疑病例，應(yīng)施行肺葉切除術(shù)，以免延誤治療。
3.肺部良性腫瘤及支氣管腺瘤 肺部良性腫瘤如結(jié)構(gòu)瘤、軟骨瘤、纖維瘤等都較少見(jiàn)，但都須與周圍型肺癌相鑒別，一般良性腫瘤病程較長(zhǎng)，增長(zhǎng)緩慢，臨床上大多沒(méi)有癥狀，X線攝片上常呈圓形塊影，邊緣整齊，沒(méi)有毛刺，也不呈分葉狀。支氣管腺瘤是一種低度惡性的腫瘤，常發(fā)生在年齡較輕的女性病人，多起源于較大的支氣管黏膜，因此臨床上常有支氣管阻塞引致的肺部感染和咯血等癥狀，經(jīng)纖維文氣管鏡檢查常能作出診斷。
4.縱隔惡性淋巴瘤(淋巴肉瘤及霍奇金病) 臨床上常有咳嗽、發(fā)熱等癥狀，X線片顯示縱隔影增寬，且呈分葉狀，有時(shí)難以與中央型肺癌相鑒別。如果有鎖骨上或腋窩下淋巴結(jié)腫大，采取活組織做病理切片常能明確診斷。淋巴肉瘤對(duì)放射治療特別敏感，對(duì)可疑病例，可試用小劑量放射治療，達(dá)到5～7Gy時(shí)，?？墒鼓[塊明顯縮小.這種試驗(yàn)性治療也有助于淋巴肉瘤的診斷。