(一)治療小兒期前收縮的處理一般包括3個(gè)方面，即一般治療、病因治療和抗心律失常藥物的應(yīng)用。一般治療是指患兒生活要規(guī)律，按時(shí)起居，應(yīng)保證充分的睡眠，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和精神緊張。下面重點(diǎn)討論病因治療和抗心律失常藥物的應(yīng)用。
1.病因治療 對(duì)期前收縮患兒進(jìn)行上述的全面檢查之后應(yīng)盡可能明確病因，然后給予相應(yīng)的處理。如由風(fēng)濕性心臟炎引起者，除給予阿司匹林等抗風(fēng)濕藥物外，還可以應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素;對(duì)已確診為急性心肌炎的患兒也可給予大劑量維生素C、二磷酸果糖及能量合劑等，以改善心肌代謝并保護(hù)受損的心肌組織，有助于對(duì)期前收縮的治療;在心力衰竭基礎(chǔ)上發(fā)生的期前收縮，應(yīng)積極抗心力衰竭治療;藥物過量引起的期前收縮應(yīng)立即停藥，洋地黃中毒所致者除停用洋地黃外，應(yīng)給予氯化鉀和苯妥英鈉。滴注異丙腎上腺素出現(xiàn)期前收縮時(shí)應(yīng)減慢滴速或降低濃度，必要時(shí)停用;當(dāng)Q-T間期延長綜合征和肥厚性心肌病患兒發(fā)生期前收縮時(shí)，可予普萘洛爾治療;如期前收縮是由于缺氧、低血鉀或高血鉀等一些代謝或離子紊亂引起的，應(yīng)予及時(shí)糾正。實(shí)際上有相當(dāng)一部分小兒在臨床上查不到明確的病因，它可以發(fā)生在健康的兒童。據(jù)報(bào)道用動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測健康小兒，室性期前收縮發(fā)生率為10%～30%。對(duì)有良性期前收縮的小兒及其家長需做好解釋工作，減輕思想負(fù)擔(dān)，保持心情愉快。既要避免過勞，又要不必過多地限制活動(dòng)。應(yīng)預(yù)防感冒。如精神過于緊張、焦慮時(shí)，可給予適量的地西泮(安定)等鎮(zhèn)靜藥。
2.抗心律失常藥物的應(yīng)用 期前收縮患兒是否全部病例都需要應(yīng)用抗心律失常藥物，哪些病例或在哪些情況下應(yīng)用，以及如何給予抗心律失常藥物等，這些都是在臨床工作中經(jīng)常遇到的實(shí)際問題，但目前大家尚缺乏一致的認(rèn)識(shí)。各地醫(yī)師掌握的標(biāo)準(zhǔn)和具體方法也不盡相同，需要進(jìn)一步加以規(guī)范?，F(xiàn)根據(jù)大多數(shù)學(xué)者的意見對(duì)有關(guān)問題加以介紹。
(1)用藥原則：
①對(duì)良性期前收縮尤其無明顯癥狀者，一般不需要給予抗心律失常藥。
②健康新生兒和早產(chǎn)兒多見各型期前收縮，常在生后數(shù)天內(nèi)自行消失，可暫不給藥，定期隨訪觀察。
③雖屬病理性期前收縮，如為單源性且<6～10次/min，患兒又無明顯癥狀時(shí)，也可暫不給藥，先行觀察。
④對(duì)聯(lián)律性期前收縮、成對(duì)期前收縮、呈并行心律的期前收縮或期前收縮發(fā)生在嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)上，一般均應(yīng)給藥。
⑤遇到多源性期前收縮、R-on-T型期前收縮、連發(fā)呈短陣室速的期前收縮、并發(fā)于完全性房室傳導(dǎo)阻滯和Q-T間期延長綜合征的期前收縮，均應(yīng)立即給藥，以免發(fā)生陣發(fā)性室速或室顫。
(2)抗心律失常藥物的選擇：治療小兒期前收縮尤其是室性期前收縮，目前國內(nèi)多首選普羅帕酮(心律平)，本藥發(fā)揮藥效快、療效可靠、毒副作用少、長期服用安全。劑量可按每次5～7mg/kg，每次最大劑量不能>8mg/kg，3～4次/d[15～25mg/(kg·d)]，連服3～4個(gè)月，當(dāng)療效穩(wěn)定后可逐漸減量至維持量3～5mg/(kg·d)，療程6個(gè)月～1年，少數(shù)也有長達(dá)2年者。年長兒室性期前收縮也可試用美西律(慢心律)，劑量為每次3～5mg/kg，3～4次/d。對(duì)洋地黃中毒引起的室性期前收縮，治療時(shí)應(yīng)首選苯妥英鈉，效果良好。本藥緊急時(shí)可緩慢靜脈注射，按每次2～4mg/kg，病情穩(wěn)定后再改為口服，按每次2～5mg/kg，3次/d。普萘洛爾(心得安)也是治療小兒期前收縮較常用的藥物，可用于室上性期前收縮和室性期前收縮的治療，尤其對(duì)交感神經(jīng)興奮性增高、兒茶酚胺敏感型期前收縮的療效較好?？诜┝繛?.5～2mg/(kg·d)，分3次。必要時(shí)也可靜脈注射，劑量按每次0.05～0.2 mg/kg(極量3mg/次)。維拉帕米(異搏定)一般用于治療室上性期前收縮，房性或交界區(qū)性期前收縮用其他藥物治療無效時(shí)可改用本藥觀察。維拉帕米對(duì)觸發(fā)活動(dòng)所致的室性期前收縮也有效。口服劑量按2～3mg/(kg·d)，分3次。緊急情況下必要時(shí)也可靜脈注射，速度<1mg/min。胺碘酮(乙胺碘呋酮)對(duì)室上性和室性期前收縮都有較好的療效。由于長期較大劑量應(yīng)用本藥后可產(chǎn)生較多的毒副作用，甚至有的病變一旦出現(xiàn)則不可逆，故過去一般不作為第一線藥物，僅用于對(duì)其他抗心律失常藥物治療無效的期前收縮?？诜┝堪?0～15mg/(kg·d)，一般<20mg/(kg·d)，分3次。1～3周后減為維持量3～5mg/(kg·d)，每周服5天。本藥起效慢，一般服用4～10天后才發(fā)揮作用，停藥后作用能保持1～3周或更長。近年來國內(nèi)外一些新近研究結(jié)果表明：小劑量、短期應(yīng)用本藥還是安全有效的。利多卡因主要用于一些需緊急處理的室性期前收縮，如多源室性期前收縮、R-on-T型室性期前收縮、在嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)上發(fā)生的聯(lián)律性室性期前收縮以及Q-T間期延長綜合征出現(xiàn)的頻發(fā)室性期前收縮。靜脈注射劑量按每次1mg/kg，加入在5%～10%葡萄糖溶液10～20ml中緩慢靜脈注射。無效時(shí)可在15～20min后重復(fù)給藥，累積劑量<5mg/kg。有效后可改為靜脈滴注維持，劑量按10～50μg/(kg·min)。
(3)用藥的注意事項(xiàng)：
①應(yīng)全面、深入了解兒科臨床上幾種常用的抗心律失常藥物，包括電生理效應(yīng)、藥動(dòng)學(xué)、適應(yīng)證、劑量與用法、毒副作用和禁忌證，以減少用藥的盲目性，合理應(yīng)用。
②要熟悉各種抗心律失常藥物之間的相互影響及協(xié)同作用。治療期前收縮時(shí)一般不需要合用兩種或兩種以上的藥物，必須合用時(shí)應(yīng)減少各自的劑量。
③選擇用藥時(shí)要充分注意患兒的心血管功能狀態(tài)，如已有心力衰竭和(或)心源性休克者，應(yīng)禁用或慎用具有負(fù)性肌力作用的藥物，否則會(huì)加重病情。
④靜脈注射給藥作為一種緊急的處理措施，只用于隨時(shí)有可能發(fā)生室速、室顫的幾種室性期前收縮。對(duì)于一般類型的室性期前收縮應(yīng)采用口服給藥。靜脈給藥時(shí)初始劑量應(yīng)偏小，無效時(shí)再增量，注射速度要慢。應(yīng)在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。事先應(yīng)做好應(yīng)急準(zhǔn)備，以防發(fā)生意外。
⑤機(jī)體對(duì)抗心律失常藥物的反應(yīng)存在著個(gè)體差異，因此劑量應(yīng)因人而異，不必追求一致，用量大小主要取決于治療反應(yīng)。
⑥應(yīng)用抗心律失常藥物時(shí)，不必一味追求期前收縮完全消失，否則劑量偏大會(huì)增加毒副作用。實(shí)際上偶發(fā)期前收縮并不影響心臟排血功能和小兒生長發(fā)育。有人認(rèn)為心肌炎產(chǎn)生的一般類型的期前收縮，在急性期過后不必再用藥控制。對(duì)期前收縮患兒應(yīng)用抗心律失常藥物并不屬于病因治療，藥物只能暫時(shí)改變心肌的某些電生理特性，一旦藥物減量或停用，多數(shù)期前收縮會(huì)重新出現(xiàn)。期前收縮最后消失的時(shí)間與是否應(yīng)用抗心律失常藥物及其療程長短無關(guān)，因此也無需長期服用。應(yīng)針對(duì)不同病因進(jìn)行治療，去除引起期前收縮的各種病因。良性期前收縮無自覺癥狀者，應(yīng)做好解釋工作，消除家長及患兒不必要的顧慮，并定期隨訪，常持續(xù)多年方能消失。不需用抗心律失常藥，因抗心律失常藥有致心律失常副作用，宜權(quán)衡利弊。復(fù)雜性室性期前收縮及發(fā)生于心臟病者應(yīng)及時(shí)控制，一般選用IB及Ⅱ類抗心律失常藥，心功能正常者可用普羅帕酮(心律平)。對(duì)難治型或發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)障礙者可用胺碘酮。洋地黃中毒引起期前收縮應(yīng)立即停服洋地黃，并予口服氯化鉀75～100mg/(kg·d)，分3次;或靜脈滴注0.3%氯化鉀葡萄糖溶液。苯妥英鈉及利多卡因?qū)ρ蟮攸S中毒引起的室性期前收縮效果較好。擴(kuò)張型或肥厚型心肌病和致心律失常右室發(fā)育不良引起室性期前收縮可服用阿替洛爾(氨酰心安)1～2mg/(kg·d)，分2次服，可能有效。二尖瓣脫垂綜合征及長Q-T綜合征發(fā)生期前收縮用普萘洛爾(心得安)治療，并避免用延長Q-T間期的藥物如奎尼丁、胺碘酮(乙胺碘呋酮)等。頻發(fā)室上性期前收縮有發(fā)生室上速傾向者可服用普萘洛爾(心得安)、維拉帕米(異搏停)或地高辛。曾報(bào)道89例病毒性心肌炎期前收縮，除1例死亡外，均在1個(gè)月～9年內(nèi)自行消退或好轉(zhuǎn)，并認(rèn)為一般不需用抗心律失常藥，僅對(duì)下列情況適當(dāng)用一段時(shí)間：
①室早成對(duì)出現(xiàn);
②并行性期前收縮或期前收縮發(fā)生在心室舒張?jiān)缙?，因而?lián)律間期過短，以防發(fā)生R波落在T上;
③頻發(fā)期前收縮而影響心輸出量者。
(二)預(yù)后兒童室性期前收縮的預(yù)后良好。器質(zhì)性期前收縮經(jīng)正規(guī)抗心律失常治療和原發(fā)病治療，大多預(yù)后佳，但部分因原發(fā)病嚴(yán)重可發(fā)生室性心動(dòng)過速。對(duì)于功能性期前收縮，據(jù)嚴(yán)氏統(tǒng)計(jì)139例期前收縮消失時(shí)間最長達(dá)9年，平均4.5年，且與用藥與否無明顯關(guān)系，我們觀察的資料顯示功能性期前收縮用藥可消失，但停藥易復(fù)發(fā)，最后消失時(shí)間平均3年，極少發(fā)生室性心動(dòng)過速。房性期前收縮的預(yù)后視病因而定，無病因者預(yù)后良好，有病因者去除病因后期前收縮多可消失。部分期前收縮可因原發(fā)病未愈而長期不消失，亦有可能發(fā)展為房性心動(dòng)過速或心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)者，如發(fā)生在嚴(yán)重的慢性風(fēng)濕性二尖瓣病變患者的房性期前收縮常為心房顫動(dòng)的前奏。有原發(fā)性疾病并交界區(qū)性期前收縮者，經(jīng)治療原發(fā)病因，期前收縮大多消失，預(yù)后良好，但交界區(qū)性期前收縮偶可發(fā)生交界區(qū)性心動(dòng)過速，需要注意。