(一)治療
1.肝門部膽管癌的外科治療 目前治療肝外膽管癌最有效的手段仍為手術(shù)切除，但膽管癌的生物學(xué)行為決定了其切除率較低的臨床特征。特別是肝門部膽管癌，由于處于肝外膽管和特殊部位，一經(jīng)診斷往往已屬晚期，所以手術(shù)切除難度更大。文獻(xiàn)報告能手術(shù)切除的膽管癌約為5%～50%，平均為20%。
(1)術(shù)前準(zhǔn)備：由于肝門部膽管癌切除手術(shù)范圍廣，很多情況下需同時施行肝葉切除術(shù)，且病人往往有重度黃疸、營養(yǎng)不良、免疫功能低下，加上膽管癌患者一般年齡偏大，所以良好的術(shù)前準(zhǔn)備是十分重要的。
①一般準(zhǔn)備：系統(tǒng)的實驗室和影像學(xué)檢查，了解全身情況，補充生理需要的水分、電解質(zhì)等，并在術(shù)前和術(shù)中使用抗菌藥物。術(shù)前必須確認(rèn)心肺功能是否能夠耐受手術(shù)，輕度心肺功能不良術(shù)前應(yīng)糾正。凝血功能障礙也應(yīng)在術(shù)前盡量予以糾正。
②保肝治療：對較長時間、嚴(yán)重黃疸的病人，尤其是可能采用大范圍肝、膽、胰切除手術(shù)的病人，術(shù)前對肝功能的評估及保肝治療十分重要。有些病變局部情況尚可切除的，因為肝臟儲備狀態(tài)不夠而難以承受，喪失了手術(shù)機會。術(shù)前準(zhǔn)備充分的病人，有的手術(shù)復(fù)雜、時間長、范圍大，仍可以平穩(wěn)渡過圍術(shù)期。術(shù)前準(zhǔn)備是保證手術(shù)實施的安全和減少并發(fā)癥、降低病死率的前提。有下列情況時表明肝功能不良，不宜合并施行肝手術(shù)，尤其禁忌半肝以上的肝或胰切除手術(shù)：A.血清總膽紅素在256μmol/L以上;B.人血白蛋白在35g/L以下;C.凝血酶原活動度低于60%，時間延長大于6s，且注射維生素K 1周后仍難以糾正。④吲哚氰綠廓清試驗(indigo cyanogreen test)異常。術(shù)前應(yīng)用CT測出全肝體積、擬切除肝體積，計算出保留肝的體積，有助于擬行擴大的肝門膽管癌根治性切除的肝功能評估。另外，糖耐量試驗、前蛋白(prealbumin)的測定等都有助于對患者肝功能的估計。術(shù)前保肝治療是必須的，但是如果膽道梗阻不能解除，僅依靠藥物保肝治療效果不佳。目前常用藥物目的是降低轉(zhuǎn)氨酶、補充能量、增加營養(yǎng)。常用高滲葡萄糖、人血白蛋白、支鏈氨基酸、葡醛內(nèi)酯(葡萄糖醛酸內(nèi)酯)、泛癸利酮(輔酶Q10)、維生素K、大劑量維生素C等。術(shù)前保肝治療還要注意避免使用對肝臟有損害的藥物。
③營養(yǎng)支持：術(shù)前給予合適的營養(yǎng)支持能改善病人的營養(yǎng)狀況，使術(shù)后并發(fā)癥減少。研究表明，腸外營養(yǎng)可使淋巴細(xì)胞總數(shù)增加，改善免疫機制，防御感染，促進(jìn)傷口愈合。目前公認(rèn)圍術(shù)期營養(yǎng)支持對降低并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)死亡率，促進(jìn)病人康復(fù)有肯定的效果。對一般病人，可采用周圍靜脈輸入營養(yǎng);重癥病人或預(yù)計手術(shù)較大者，可于手術(shù)前5～7天留置深靜脈輸液管。對肝輕度損害的病人行營養(yǎng)支持時，熱量供應(yīng)2000～2500kcal/d，蛋白質(zhì)1.0～1.5g/(kg·d)。糖占非蛋白質(zhì)熱量的60%～70%，脂肪占30%～40%。血糖高時，可給予外源性胰島素。肝硬化病人熱量供給為1500～2000kcal/d，無肝性腦病時，蛋白質(zhì)用量為1.0～1.5g/(kg·d);有肝性腦病時，則需限制蛋白質(zhì)用量，根據(jù)病情限制在30～40g/d?？山o予37%～50%的支鏈氨基酸，以提供能量，提高血液中支鏈氨基酸與芳香族氨基酸的比例，達(dá)到營養(yǎng)支持與治療肝病的雙重目的。支鏈氨基酸用量1 g/(kg·d)，脂肪為0.5～1.0g/(kg·d)。此外，還必須供給足夠的維生素和微量元素。對于梗阻性黃疸病人，熱量供給應(yīng)為25～30kcal/(kg·d)，糖量為4～5g/(kg·d)，蛋白質(zhì)為1.5～2.0g/(kg·d)，脂肪量限制在0.5～1.0g/(kg·d)。給予的脂肪制劑以中鏈脂肪和長鏈脂肪的混合物為宜。必須給予足夠的維生素，特別是脂溶性維生素。如果血清膽紅素>256μmol/L，可行膽汁引流以配合營養(yǎng)支持的進(jìn)行。
④減黃治療：對術(shù)前減黃、引流仍然存在爭論，不主張減黃的理由有：A.減黃術(shù)后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率并未降低;B.術(shù)前經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流(ENBD)難以成功;C.術(shù)前經(jīng)皮肝穿刺膽道外引流(PTCD)并發(fā)癥尤其嵌閉性膽道感染的威脅大。
主張減黃的理由是：A.擴大根治性切除術(shù)需良好的術(shù)前準(zhǔn)備，減黃很必要;B.術(shù)前減壓3周，比1周、2周都好;C.內(nèi)皮系統(tǒng)功能和凝血功能有顯著改善;D.在細(xì)胞水平如前列腺素類代謝都有利于緩解肝損害;E.有利于大塊肝切除的安全性。國內(nèi)一般對血清總膽紅素高于256μmol/L的病例，在計劃實施大的根治術(shù)或大塊肝切除術(shù)前多采取減黃、引流。普遍認(rèn)為對于黃疸重、時間長(1個月以上)、肝功不良，而且需做大手術(shù)處理，先行減黃、引流術(shù)是有益和必要的。如果引流減黃有效，但全身情況沒有明顯改善，肝功能恢復(fù)不理想，擬行大手術(shù)的抉擇也應(yīng)慎重。國外有人在減黃成功的同時，用病側(cè)門靜脈干介入性栓塞，促使病側(cè)肝萎縮和健側(cè)肝的增生，既利于手術(shù)，又利于減少術(shù)后肝代償不良的并發(fā)癥，可作借鑒。
⑤判斷病變切除的可能性：是肝門部膽管癌術(shù)前準(zhǔn)備中的重要環(huán)節(jié)，有利于制訂可行的手術(shù)方案，減少盲目性。主要是根據(jù)影像學(xué)檢查來判斷，但是在術(shù)前要達(dá)到準(zhǔn)確判斷的目的非常困難，有時需要剖腹探查后才能肯定，所以應(yīng)強調(diào)多種檢查方式的互相補充。對膽管癌手術(shù)切除可能性的判斷，一般可根據(jù)術(shù)前PTC、CT和SCAG進(jìn)行初步估計，但最后仍需依賴術(shù)中所見和術(shù)中超聲，還可采用術(shù)中經(jīng)肝穿刺膽道造影加以判斷，有作者提出具有以下條件的膽管癌有切除的可能性：
A.門靜脈未被腫瘤侵犯。
B.非腫瘤側(cè)的門靜脈和肝動脈未被腫瘤侵犯。
C.遠(yuǎn)端膽總管應(yīng)有足夠長的正常膽總管，以便切除。
D.膽管癌侵犯近側(cè)端膽管至少有一側(cè)膽管的二級分支聯(lián)合部正常。
如果影像學(xué)檢查表明腫瘤累及4個或以上的肝段膽管，則切除的可能性為零;如果侵犯的膽管在3個肝段以下，約有50%可能切除;如僅累及一個肝段膽管，切除率可能達(dá)83%。如果發(fā)現(xiàn)肝動脈、腸系膜上動脈或門靜脈被包裹時，切除率仍有35%，但如血管完全閉塞，則切除率為零。有下列情況者應(yīng)視為手術(shù)切除的禁忌證：A.腹膜種植轉(zhuǎn)移;B.肝門部廣泛性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;C.雙側(cè)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移;D.雙側(cè)2級以上肝管受侵犯;E.肝固有動脈或左右肝動脈同時受侵犯;F.雙側(cè)門靜脈干或門靜脈主干為腫瘤直接侵犯包裹。
⑥如遇下列情況則不宜行根治性切除術(shù)：
A.局部腫瘤轉(zhuǎn)移，如腹膜表面或大網(wǎng)膜上有腫瘤轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。
B.肝、十二指腸韌帶外的肝膽管受累。
C.血管造影顯示雙側(cè)門靜脈主干受累。
(2)手術(shù)方法：膽管癌切除的手術(shù)方式一般根據(jù)腫瘤所在的部位及分型不同而采取相應(yīng)術(shù)式。根據(jù)Bismuth-Corlette臨床分型，對Ⅰ型腫瘤可采取腫瘤及肝外膽管切除(包括低位切斷膽總管、切除膽囊、清除肝門部淋巴結(jié));Ⅱ型行腫瘤切除加尾葉切除，為了便于顯露可切除肝方葉，其余范圍同Ⅰ型;Ⅲa型應(yīng)在上述基礎(chǔ)上同時切除右半肝，Ⅲb型同時切除左半肝;Ⅳ型腫瘤侵犯范圍廣，切除難度大，可考慮全肝切除及肝移植術(shù)。尾狀葉位于第一肝門后，其肝管短、距肝門膽管匯合部近，左右2支尾狀葉肝管分別匯入左右肝管或左肝管和左后肝管。肝門部膽管癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚，但沿膽管及膽管周圍組織浸潤擴散十分常見。侵犯匯合部肝管以上的膽管癌均有可能侵犯尾葉肝管和肝組織，有一組報道占97%。因而，尾狀葉切除應(yīng)當(dāng)是肝門區(qū)膽管癌根治性切除的主要內(nèi)容。膽管癌細(xì)胞既可直接浸潤，也可通過血管、淋巴管，或通過神經(jīng)周圍間隙，轉(zhuǎn)移至肝內(nèi)外膽管及肝十二指腸韌帶結(jié)締組織內(nèi)，因此，手術(shù)切除膽管癌時仔細(xì)解剖、切除肝門區(qū)神經(jīng)纖維、神經(jīng)叢，有時甚至包括右側(cè)腹腔神經(jīng)節(jié)，應(yīng)當(dāng)是膽管癌根治性切除的基本要求之一。同時，盡可能徹底地將肝十二指腸韌帶內(nèi)結(jié)締組織連同脂肪淋巴組織一并清除，實現(xiàn)肝門區(qū)血管的“骨骼化”。近年肝門部膽管癌的手術(shù)切除率有明顯提高，切除率已由過去的10%提高到50%左右。
①切口：多采用右肋緣下斜切口或上腹部屋頂樣切口，可獲得較好的暴露。
②探查：切斷肝圓韌帶，系統(tǒng)探查腹腔，確定病變范圍。如有腹膜種植轉(zhuǎn)移或廣泛轉(zhuǎn)移，根治性手術(shù)已不可能，不應(yīng)勉強。必要時對可疑病變?nèi)』顧z行組織冰凍切片病理檢查。肝門部腫瘤的探查可向上拉開肝方葉，分開肝門板，進(jìn)入肝門橫溝并向兩側(cè)分離，一般可以發(fā)現(xiàn)在橫溝深部的硬結(jié)，較固定，常向肝內(nèi)方向延伸，此時應(yīng)注意檢查左右肝管的受累情況。繼而，術(shù)者用左手食指或中指伸入小網(wǎng)膜孔，拇指在肝十二指腸韌帶前，觸摸肝外膽管的全程、肝動脈、門靜脈主干，了解腫瘤侵犯血管的情況?？山Y(jié)合術(shù)中超聲、術(shù)中造影等，并與術(shù)前影像學(xué)檢查資料進(jìn)行對比，進(jìn)一步掌握腫瘤分瘤分型和分期。根據(jù)探查結(jié)果，調(diào)整或改變術(shù)前擬定的手術(shù)方式。
③Ⅰ型膽管癌的切除：決定行腫瘤切除后，首先解剖肝十二指腸韌帶內(nèi)組織。貼十二指腸上部剪開肝十二指腸韌帶前面的腹膜，分離出位于右前方的肝外膽管，繼而解剖分離肝固有動脈及其分支，再解剖分離位于后方的門靜脈干。3種管道分離后均用細(xì)硅膠管牽開。然后解剖Calot三角，切斷、結(jié)扎膽囊動脈，將膽囊從膽囊床上分離下來，膽囊管暫時可不予切斷。
在十二指腸上緣或更低部位切斷膽總管，遠(yuǎn)端結(jié)扎;以近端膽總管作為牽引，向上將膽總管及肝十二指腸韌帶內(nèi)的淋巴、脂肪、神經(jīng)、纖維組織整塊從門靜脈和肝動脈上分離，直至肝門部腫瘤上方。此時肝十二指腸韌帶內(nèi)已達(dá)到“骨骼化”。有時需將左、右肝管的匯合部顯露并與其后方的門靜脈分叉部分開。然后在距腫瘤上緣約1.0cm處切斷近端膽管。去除標(biāo)本，送病理檢驗。如膽管上端切緣有癌殘留，應(yīng)擴大切除范圍。切緣無癌殘留者，如果膽管吻合張力不大，可直接行膽管對端吻合;但是通常切斷的膽總管很靠下方，直接吻合往往困難，以高位膽管和空腸Roux-en-Y吻合術(shù)為宜。
④Ⅱ型膽管癌的切除：判斷腫瘤能夠切除后，按Ⅰ型肝門部膽管癌的有關(guān)步驟進(jìn)行，然后解剖分離肝門板，將膽囊和膽總管向下牽引，用S形拉鉤拉開肝方葉下緣，切斷肝左內(nèi)外葉間的肝組織橋，便可顯露肝門橫溝的上緣。如果膽管癌局限，不需行肝葉切除，則可在肝門的前緣切開肝包膜，沿包膜向下分離使肝實質(zhì)與肝門板分開，使肝門板降低。此時左右肝管匯合部及左右肝管已經(jīng)暴露。如匯合部膽管或左右肝管顯露不滿意，可在切除膽管腫瘤之前先切除部分肝方葉。
尾狀葉切除量的多少和切除部位視腫瘤的浸潤范圍而定，多數(shù)強調(diào)完整切除。常規(guī)于第一肝門和下腔靜脈的肝上下段預(yù)置阻斷帶，以防門靜脈和腔靜脈兇猛出血。尾葉切除有左、中、右3種途徑，左側(cè)(小網(wǎng)膜)徑路是充分離斷肝胃韌帶，把肝臟向右翻轉(zhuǎn)，顯露下腔靜脈左緣;右側(cè)徑路是充分游離右半肝，向左翻轉(zhuǎn)，全程顯露肝后下腔靜脈;中央徑路是經(jīng)肝正中裂切開肝實質(zhì)，直達(dá)肝門，然后結(jié)合左右徑路完整切除肝尾葉。應(yīng)充分游離肝臟，把右半肝及尾葉向左翻起，在尾葉和下腔靜脈之間分離疏松結(jié)締組織，可見數(shù)目不定的肝短靜脈，靠近下腔靜脈端先予以鉗夾或帶線結(jié)扎，隨后斷離。少數(shù)病人的肝短靜脈結(jié)扎也可從左側(cè)徑路施行。然后，在第一肝門橫溝下緣切開肝被膜，暴露和分離通向尾葉的Glisson結(jié)構(gòu)，近端結(jié)扎，遠(yuǎn)端燒灼。經(jīng)中央徑路時，在肝短靜脈離斷之后即可開始將肝正中裂切開，從而下達(dá)第一肝門，清楚顯露左右肝蒂，此時即能逐一游離和結(jié)扎通向尾葉的Glisson系統(tǒng)結(jié)構(gòu)。離斷尾狀葉與肝左右葉的連接處，切除尾葉。
左右肝管分離出后，距腫瘤1.0cm以上切斷。完成腫瘤切除后，左右肝管的斷端成形，可將左側(cè)和右側(cè)相鄰的肝膽管開口后壁分別縫合，使之成為較大的開口。左右肝管分別與空腸行Roux-en-Y吻合術(shù)，必要時放置內(nèi)支撐管引流。
⑤Ⅲ型膽管癌的切除：Ⅲ型膽管癌如果侵犯左右肝管肝內(nèi)部分的距離短，不需行半肝切除時，手術(shù)方式與Ⅱ型相似。但是大多數(shù)的Ⅲ型膽管癌侵犯左右肝管的二級分支，或侵犯肝實質(zhì)，需要做右半肝(Ⅲa型)或左半肝(Ⅲb型)切除，以保證根治的徹底性。
Ⅲa型膽管癌的處理：A.同上述Ⅰ、Ⅱ型的方法游離膽總管及肝門部膽管;B.距腫瘤1.0cm以上處切斷左肝管;C.保留肝動脈左支，在肝右動脈起始部切斷、結(jié)扎;D.分離腫瘤與門靜脈前壁，在門靜脈右干的起始處結(jié)扎、縫閉并切斷;保留門靜脈左支;E.離斷右側(cè)肝周圍韌帶，充分游離右肝，分離肝右靜脈，并在其根部結(jié)扎;F.向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)右肝顯露尾狀葉至腔靜脈間的肝短靜脈，并分別結(jié)扎、切斷;G.阻斷第一肝門，行規(guī)則的右三葉切除術(shù)。
Ⅲb型膽管癌的處理與Ⅲa型相對應(yīng)，保留肝動脈和門靜脈的右支，在起始部結(jié)扎、切斷肝左動脈和門靜脈左干，在靠近肝左靜脈和肝中靜脈共干處結(jié)扎、切斷，游離左半肝，尾葉切除由左側(cè)徑路，將肝臟向右側(cè)翻轉(zhuǎn)，結(jié)扎、切斷肝短靜脈各支。然后阻斷第一肝門行左半肝切除術(shù)。
半肝切除后余下半肝可能尚存左或右肝管，可將其與空腸吻合。有時余下半肝之一級肝管也已切除，肝斷面上可能有數(shù)個小膽管開口，可以成形后與空腸吻合。無法成形者，可在兩個小膽管之間將肝實質(zhì)刮除一部分，使兩管口溝通成為一個凹槽，然后與空腸吻合;如果開口較多，難以溝通，而開口又較小，不能一一吻合時，則可在其四周刮去部分肝組織，成為一個含有多個肝管開口的凹陷區(qū)，周邊與空腸行肝腸吻合。
⑥Ⅳ型膽管癌的姑息性切除：根據(jù)腫瘤切除時切緣有無癌細(xì)胞殘留可將手術(shù)方式分為：R0切除——切緣無癌細(xì)胞，R1切除——切緣鏡下可見癌細(xì)胞，R2切除——切緣肉眼見有癌組織。對惡性腫瘤的手術(shù)切除應(yīng)當(dāng)追求R0，但是Ⅳ型肝門部膽管癌的廣泛浸潤使R0切除變得不現(xiàn)實，以往對此類病人常常只用引流手術(shù)。目前觀點認(rèn)為，即使不能達(dá)到根治性切除，采用姑息性切除的生存率仍然顯著高于單純引流手術(shù)。因此，只要有切除的可能，就應(yīng)該爭取姑息性切除腫瘤。如果連膽道引流都不能完成，則不應(yīng)該再作切除手術(shù)。采取姑息性切除時，往往附加肝方葉切除或第Ⅳ肝段切除術(shù)，左右肝斷面上的膽管能與空腸吻合則行Roux-en-Y吻合。如不能吻合或僅為R2切除，應(yīng)該在肝內(nèi)膽管插管進(jìn)行外引流，或?qū)⒉骞艿牧硪欢酥萌肟漳c而轉(zhuǎn)為膽管空腸間“搭橋”式內(nèi)引流，但要特別注意膽道逆行感染的防治問題。
⑦相鄰血管受累的處理：肝門部膽管癌有時浸潤生長至膽管外，可侵犯其后方的肝動脈和門靜脈主干。若腫瘤很大、轉(zhuǎn)移又廣，應(yīng)放棄切除手術(shù);若是病變不屬于特別晚期，僅是侵犯部分肝動脈和(或)門靜脈，血管暴露又比較容易，可以行包括血管部分切除在內(nèi)的腫瘤切除。
如膽管癌侵犯肝固有動脈，可以切除一段動脈，將肝總動脈、肝固有動脈充分游離，常能行斷端吻合。如侵犯肝左動脈或肝右動脈，需行肝葉切除時自然要切除病變肝葉的供血動脈;不行肝葉切除時，一般說來，肝左動脈或肝右動脈切斷，只要能維持門靜脈通暢，不會引起肝的壞死，除非病人有重度黃疸、肝功能失代償。如膽管癌侵犯門靜脈主干，范圍較小時，可先將其無癌侵犯處充分游離，用無損傷血管鉗控制與癌腫粘連處的門靜脈上下端，將癌腫連同小部分門靜脈壁切除，用5-0無損傷縫合線修補門靜脈。如果門靜脈受侵必須切除一段，應(yīng)盡量采用對端吻合，成功率高;如切除門靜脈長度超過2cm，應(yīng)使用去掉靜脈瓣的髂外靜脈或Gore Tex人造血管搭橋吻合。這種方法因為吻合兩側(cè)門靜脈的壓力差較小，閉塞發(fā)生率較高，應(yīng)盡量避免。
⑧肝門部膽管癌的肝移植：肝門部膽管癌的肝移植必須嚴(yán)格選擇病例，因為肝移植后癌復(fù)發(fā)率相對較高，可達(dá)20%～80%。
影響肝移植后膽管癌復(fù)發(fā)的因素有：
A.周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況：肝周圍淋巴結(jié)有癌浸潤的受體僅生存7.25個月，而無浸潤者為35個月;
B.腫瘤分期：UICC分期Ⅲ、Ⅳ期者移植后無1例生存達(dá)3年，而Ⅰ、Ⅱ期病人移植后約半數(shù)人生存5年以上;
C.血管侵犯情況：有血管侵犯組和無血管侵犯組肝移植平均生存時間分別為18個月和41個月。因此，只有在下列情況下膽管癌才考慮行肝移植治療：
a.剖腹探查肯定是UICCⅡ期;
b.術(shù)中由于腫瘤浸潤，不能完成R0切除只能做R1或R2切除者;
c.肝內(nèi)局灶性復(fù)發(fā)者。肝移植術(shù)后，病人還必須采用放射治療才能取得一定的療效。
⑨肝門部膽管癌的內(nèi)引流手術(shù)：對無法切除的膽管癌，內(nèi)引流手術(shù)是首選的方案，可在一定時期內(nèi)改善患者的全身情況，提高生活質(zhì)量。適用于肝內(nèi)膽管擴張明顯，無急性感染，而且欲引流的肝葉有功能。根據(jù)分型不同手術(shù)方式也不同。
A.左側(cè)肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù)：適用于BismuthⅢ型和少數(shù)Ⅳ型病變。經(jīng)典的手術(shù)是Longmire手術(shù)，但需要切除肝左外葉，手術(shù)創(chuàng)傷大而不適用于肝管分叉部的梗阻。目前常采用的方法是圓韌帶徑路第Ⅲ段肝管空腸吻合術(shù)。此段膽管位于圓韌帶和鐮狀韌帶左旁，在門靜脈左支的前上方，在肝前緣、臟面切開肝包膜后逐漸分開肝組織應(yīng)先遇到該段肝管，操作容易。可沿膽管縱軸切開0.5～1.0cm，然后與空腸做Roux-en-Y吻合。此方法創(chuàng)傷小，簡便、安全，當(dāng)肝左葉有一定的代償時引流效果較好，缺點是不能引流整個肝臟。為達(dá)到同時引流右肝葉的目的，可加U形管引流，用探子從第Ⅲ段肝管切開處置入，通過匯合部狹窄段進(jìn)入右肝管梗阻近端，然后引入一根硅膠U管，右肝管的膽汁通過U管側(cè)孔進(jìn)入左肝管再經(jīng)吻合口進(jìn)入腸道。
B.右側(cè)肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù)：右側(cè)肝內(nèi)膽管不像左側(cè)的走向部位那樣恒定，尋找相對困難。最常用的方法是經(jīng)膽囊床的肝右前葉膽管下段支的切開，與膽囊-十二指腸吻合，或與空腸行Roux-en-Y吻合。根據(jù)肝門部的解剖，此段的膽管在膽囊床處只有1～2cm的深度，當(dāng)肝內(nèi)膽管擴張時，很容易在此處切開找到，并擴大切口以供吻合。手術(shù)時先游離膽囊，注意保存血供，隨后膽囊也可作為一間置物，將膽囊與右肝內(nèi)膽管吻合后，再與十二指腸吻合或與空腸行Roux-en-Y吻合，這樣使操作變得更容易。
C.雙側(cè)膽管空腸吻合：對Ⅲa或Ⅲb型以及Ⅵ型膽管癌，半肝引流是不充分的。理論上引流半肝可維持必要的肝功能，但是實際上半肝引流從緩解黃疸、改善營養(yǎng)和提高生活質(zhì)量都是不夠的。因此，除Ⅰ、Ⅱ型膽管癌外，其他類型的如果可能均應(yīng)作雙側(cè)膽管空腸吻合術(shù)，暴露和吻合的方法同上述。
2.中下段膽管癌的外科治療 位于中段的膽管癌，如果腫瘤比較局限，可采取腫瘤所在的膽總管部分切除、肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃和肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù);下段膽管癌一般需行胰頭十二指腸切除術(shù)(Whipple手術(shù))。影響手術(shù)效果的關(guān)鍵是能否使肝十二指腸韌帶內(nèi)達(dá)到“骨骼化”清掃。然而，有些學(xué)者認(rèn)為，中段和下段膽管癌的惡性程度較高，發(fā)展迅速，容易轉(zhuǎn)移至胰腺后和腹腔動脈周圍淋巴結(jié)，根治性切除應(yīng)包括膽囊、膽總管、胰頭部和十二指腸的廣泛切除，加上肝十二指腸韌帶內(nèi)的徹底清掃。對此問題應(yīng)該根據(jù)“個體化”的原則，針對不同的病人而做出相應(yīng)的處理，不能一概而論。手術(shù)前準(zhǔn)備及切口、探查等與肝門部膽管癌相同。
(1)中段膽管癌的切除：對于早期、局限和高分化的腫瘤，特別是向管腔內(nèi)生長的乳頭狀腺癌，可以行膽總管切除加肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴、神經(jīng)等軟組織清掃，可參見肝門部膽管癌的手術(shù)方法，但上端膽管切除范圍至肝總管即可，最好能距腫瘤上緣2.0cm切除。膽道重建以肝總管空腸Roux-en-Y吻合為好，也可采用肝總管-間置空腸-十二指腸吻合的方式，但后者較為繁瑣，療效也與前者類似，故一般不采用。
(2)下段膽管癌的切除：
①Whippie手術(shù)及其改良術(shù)式：1935年Whippie首先應(yīng)用胰頭十二指腸切除術(shù)治療Vater壺腹周圍腫瘤，取得了良好效果。對膽管癌病人，此手術(shù)要求一般情況好，年齡<70歲，無腹腔內(nèi)擴散轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。標(biāo)準(zhǔn)的Whippie手術(shù)切除范圍對治療膽總管下段癌、壺腹周圍癌是合適及有效的。
胰頭十二指腸切除后消化道重建方法主要有：A.Whippie法：順序為膽腸、胰腸、胃腸吻合，胰腸吻合方法可采取端側(cè)方法，胰管與空腸黏膜吻合，但在胰管不擴張時，難度較大，并容易發(fā)生胰瘺。B.Child法：吻合排列順序是胰腸、膽腸和胃腸吻合。Child法胰瘺發(fā)生率明顯低于Whippie法，該法一旦發(fā)生胰瘺，則僅有胰液流出，只要引流通暢，尚有愈合的機會。Whippie與Child法均將胃腸吻合口放在胰腸、膽腸吻合口下方，膽汁與胰液經(jīng)過胃腸吻合口酸堿得以中和，有助于減少吻合口潰瘍的發(fā)生。C.Cattell法：以胃腸、胰腸和膽腸吻合順序。