老年人低血壓 的檢查：

瞳孔反射 動態(tài)心電圖（Holter監(jiān)測） 心電圖 直立傾斜試驗 核磁共振成像(MRI) 顱腦CT檢查 體位

血液化驗：血液紅細(xì)胞和血色素減少的嚴(yán)重貧血可引起血壓降低;巨幼紅細(xì)胞性貧血中的惡性貧血伴神經(jīng)功能失調(diào)時，可產(chǎn)生體位性低血壓;血球壓積測定有助于判斷脫水等血容量變化;血中白細(xì)胞明顯增高對診斷感染性休克有利;血糖明顯降低可引起低血壓以至休克，此時還應(yīng)注意區(qū)分這種低血糖系胰島素分泌過多還是艾迪生病、垂體功能低下所致;測定血液和腦脊液的康華反應(yīng)有助于診斷可致低血壓的脊髓癆;多種原因造成的低血鉀等電解質(zhì)紊亂也可成為低血壓的成因。
1.常規(guÄ«)心電圖和動態(tài)心電圖檢查 有助于除外快速心律失常或嚴(yán)重病態(tài)竇房結(jié)綜合征、Ⅲ度房室傳導(dÇŽo)阻滯、心臟停搏或心肌梗死引起的低血壓;病人活動電話遙控心電圖對有暈厥征兆或癥狀發(fā)展相對緩慢的暈厥可即時記錄發(fā)病時的心電活動;某些具有回憶功能的短時(<5min)記錄儀，對判斷暈厥先兆或暈厥與心律失常的關(guān)系有用;心臟電生理檢查(EPS包括經(jÄ«ng)食管EPS)應(yÄ«ng)在上述檢查未能明確病因又高度可疑的老年人采用，查前需停用抗心律失常藥約2個半衰期。其指征：不明原因暈厥;發(fā)作頻繁(每年5次以上)，無器質(zhì)性心臟病基礎(chÇ”);難以鑒別的室性或室上性快速心律失常伴暈厥或?qÅ«)îž“x擇藥物有重要意義。暈厥對EPS可能的陽性結(jié)果是：竇房結(jié)恢復(fù)時間(SNRT)>1500ms;校正竇房結(jié)恢復(fù)時間(SNRTc)≥525ms;HV>80ms(或A-V、V-A時間明顯延長);在按壓頸動脈竇基礎(chÇ”)上發(fā)現(xiàn)：AVBⅡ度或Ⅲ度、持續(xù)≥5s或心臟靜止≥4.0s;持續(xù)或非持續(xù)單形性室速。 2.心室晚電位(LP)檢查 下列指標(biāo)可能對引起暈厥的心律失常的檢出有意義：
(1)QRS濾波時間>110ms。
(2)QRS濾波終末40ms，電壓<20μV、時間≥32ms。
(3)QRS濾波終末40ms，電壓方根<25μV。一般認(rèn)為對疑有自發(fā)性室速者可為EPS篩選病人。
3.超聲心動圖、發(fā)射計算機(jī)體層攝影和心臟X線檢查 可了解引起低血壓的心臟情況，如二尖瓣型心臟常提示二尖瓣狹窄;主動脈瓣鈣化常提示鈣化性主動脈狹窄，均可致患者運(yùn)動時突然暈厥;左房黏液瘤或球狀血栓阻塞二尖瓣口可引起直立性低血壓，超聲心動圖可明確診斷，并能計算射血分?jǐn)?shù)等指標(biāo)，有助于判斷心功能。
4.腦CT和MRI檢查 對確定顱內(nèi)病變和腦血管疾患與暈厥的關(guān)系有幫助;腦電圖有助于明確局灶性癲癇與低血壓的關(guān)系。
5.頸動脈竇過敏試驗 有助于確定頭部轉(zhuǎn)動時發(fā)生暈厥的原因。但必須在心電監(jiān)護(hù)下謹(jǐn)慎進(jìn)行，每次只能試驗一側(cè)。
6.自律神經(jīng)系統(tǒng)功能檢查 如檢查心血管反射、出汗反射和瞳孔反射的過度呼吸試驗、吸氣握拳試驗、應(yīng)力試驗、冷壓試驗、乏氏閉氣試驗、阿托品心臟反應(yīng)試驗、亞硝酸異戊酯吸入試驗、增溫試驗、腎上腺素滴眼試驗、醋甲膽堿滴眼試驗等雖對鑒別診斷可能有幫助，但因其中有些對老年人存在一定的危險性，有些則可被檢查出的神經(jīng)系統(tǒng)體征所代替，故國內(nèi)在臨床上采用這些檢查者不多。
7.直立傾斜試驗(HUT) 自1986年Kenny報道用HUT診斷血管迷走性暈厥
以來，國外已對各年齡段的這類暈厥做了大量的觀察研究。雖然國內(nèi)對老年患者進(jìn)行HUT較少，但對中、青年患者所做的HUT積累了一些經(jīng)驗，可作為開展老年HUT的參考，現(xiàn)簡單介紹如下。
(1)對象：不明原因暈厥1次以上，經(jīng)各種有關(guān)檢查和全面分析，排除了心、腦、內(nèi)分泌和藥物反應(yīng)等明確病因者。
(2)方法：
①基礎(chÇ”)試驗：試驗前3天，停用一切影響心血管功能和自主神經(jÄ«ng)的藥物，早餐禁食或僅進(jìn)少量流食，試驗于上午進(jìn)è¡Œ。首先建立靜脈通道，備妥除顫器、阿托品、異丙基腎上腺素和腎上腺素等藥物待用?；颊咂脚P在電動傾斜床上10min，連接好心電圖儀和自動定時血壓、脈搏監(jiān)測儀，每2min記錄血壓、脈搏和心電圖(12å°Ž(dÇŽo)聯(lián))1次。然后將傾斜床轉(zhuÇŽn)至80°å³æŽ¥è¿‘直立，患者隨床貼于床板站著，最長站立60min(也有最長25min的規(guÄ«)定)，其間仍定期測記以上參數(shù)。如出現(xiàn)與低血壓和(或)心動過緩有關(guān)的暈厥或類似平時暈厥發(fā)作的癥狀，為陽性，立即將患者恢復(fù)至平臥位，停止試驗。若直立傾斜60min仍為陰性，則讓患者恢復(fù)平臥位5～10min，進(jìn)行刺激試驗。
②刺激試驗：即傾斜加分級靜脈點滴異丙腎上腺素試驗。
A.第1級：2μg/min，靜滴5min，然后以同樣方法傾斜80°，持續(xù)10min，出現(xiàn)陽性反應(yÄ«ng)者終止試驗;若仍為陰性，并未發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yÄ«ng)者，恢復(fù)平臥位5～10min后進(jìn)行第2級。
B.第2級：5μg/min，方法同上。如兩級試驗均未誘發(fā)出暈厥，即為陰性。
③抑制試驗：對基礎(chǔ)試驗和刺激試驗陽性者，只要無禁忌證，給予口服美托洛爾25mg/d(某些老年人對此藥很敏感，用后心率減慢顯著，需先試用或酌情減量)或阿托品0.6mg/d或654-2 10mg/d，7天后在同等條件下復(fù)查，復(fù)查當(dāng)天繼續(xù)服藥，服藥后0.5～2h重復(fù)基礎(chǔ)試驗與刺激試驗。
(3)判定陽性結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)：傾斜試驗中出現(xiàn)暈厥或暈厥先兆(相同或相似于既往暈厥發(fā)作前的大汗、惡心、嘔吐、視物不清和嗜睡等癥狀)的同時，伴有以下兩種表現(xiàn)之一：
①收縮壓<10.7kPa(80mmHg)。
②竇性心動過緩(心室率<50次/min)或心率突然下降≥20%，一過性Ⅱ度以上房室傳導(dÇŽo)阻滯，竇性停搏或交界性逸搏心律等。
(4)結(jié)果：基礎(chÇ”)試驗組陽性率17.2%～33.3%;基礎(chÇ”)試驗加刺激試驗可使陽性率提高至75.8%～87.5%，且特異性強(qiáng)、準(zhÇ”n)確性高。刺激劑異丙腎上腺素給藥濃度在5μg/min時陽性率要高于2μg/min時。陽性病例出現(xiàn)在傾斜開始后2～58min，尤以中、晚期出現(xiàn)率高，故為了減少假陰性，不可人為地縮短傾斜持續(xù)的時間。服用美托洛爾或阿托品或654-2分別能使兩種試驗組陽性的總轉(zhuÇŽn)陰率達(dá)77.8%、100%å’Œ80%，說明β-阻滯劑與迷走神經(jÄ«ng)抑制劑對基礎(chÇ”)與刺激試驗均有抑制效應(yÄ«ng)，可預(yù)防暈厥發(fā)生，但β-阻滯劑可能較迷走神經(jÄ«ng)抑制劑療效稍差。另外，刺激試驗中少數(shù)病人口唇麻木、心悸，停藥10min后癥狀消失，未發(fā)現(xiàn)其他嚴(yán)重不良反應(yÄ«ng)。
(5)HUT的可能機(jÄ«)制：HUT誘發(fā)血管迷走性暈厥和藥物刺激或抑制暈厥發(fā)生的可能機(jÄ«)制，直立時靜脈回心血量減少，左心室充盈不足，動脈血壓下降，反射性引起小動脈收縮、心率加快、心肌收縮力增強(qiáng)。敏感個體心肌收縮過強(qiáng)、心室舒張末容積減少，造成對左室下后壁“C”纖維的刺激，后者系無髓鞘的膽堿能神經(jÄ«ng)末梢，左室壓力增高可使其興奮，從而導(dÇŽo)致交感神經(jÄ«ng)突然抑制，迷走神經(jÄ«ng)暫時失去了交感神經(jÄ«ng)的拮抗作用，發(fā)生外周血管擴(kuò)å¼µ、心動過緩、腦供血急劇下降，從而導(dÇŽo)致暈厥。傾斜系接近直立的一種體位，故可誘發(fā)暈厥的發(fā)生;異丙腎上腺素能增強(qiáng)心肌的收縮力，增加傳入神經(jÄ«ng)纖維的敏感性，因而也就提高了HUT的敏感程度，使該試驗的陽性率提高。而β-阻滯劑和迷走神經(jÄ«ng)抑制則可使心肌收縮力減弱，防止“C”纖維激動和迷走神經(jÄ«ng)過度興奮，故能抑制暈厥的發(fā)生。
綜上所述，HUT不失為診斷原因不明暈厥與評價治療效果的有效方法，且方便、無創(chuàng)、安全、準(zhÇ”n)確，值得推廣。當(dāng)然，老年人在誘發(fā)暈厥和使用β-阻滯劑、迷走神經(jÄ«ng)抑制劑以及異丙基腎上腺素時，一定要更加嚴(yán)格地掌握適應(yÄ«ng)證和禁忌證，更加嚴(yán)密地觀察和監(jiān)è­·(hù)。