(一)治療
對(duì)病員一旦明確診斷為宮頸浸潤癌，應(yīng)首先考慮制訂最佳的治療方案。治療方案的制訂，與患者的年齡、一般情況、病灶的范圍、有無合并癥存在及其性質(zhì)有關(guān)。因此治療前必須對(duì)患者進(jìn)行全身檢查，并結(jié)合各臟器及系統(tǒng)功能檢查結(jié)果以及臨床分期綜合考慮后制訂治療方案。
宮頸浸潤癌的治療主要是手術(shù)及放射治療。近年來由于抗癌化學(xué)藥物的迅猛發(fā)展，過去認(rèn)為對(duì)宮頸癌無效的化療現(xiàn)已成為輔助治療的常用方法，尤其在晚期或復(fù)發(fā)患者。在手術(shù)或放療前先用化療，化療后待癌灶萎縮或部分萎縮后再行手術(shù)或放療，或者手術(shù)或放療后再加用化療，提高療效。
1.手術(shù)治療
(1)宮頸癌手術(shù)的發(fā)展史：Wertheim(1898)進(jìn)行了第1例經(jīng)腹子宮廣泛切除術(shù)及部分盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，他于1911年報(bào)道到了500例子宮廣泛切除術(shù)及選擇性盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)死亡率為10%。因?yàn)楦共孔訉m廣泛切除手術(shù)的死亡率高，1902年Schauta開展了經(jīng)陰道子宮廣泛切除術(shù)，手術(shù)死亡率低，5年治愈率達(dá)41%。其后數(shù)十年中，Schauta手術(shù)經(jīng)過改良而進(jìn)一步發(fā)展。Wertheim手術(shù)經(jīng)過改良后，由其學(xué)生Werner以及其他著名歐洲手術(shù)學(xué)專家如Latzko、Schiffmanm等提出了重要的改變，即擴(kuò)大了手術(shù)范圍，日本的Okabayashi(1921)提出更廣的子宮廣泛切除術(shù)，即切除更多宮旁組織的手術(shù)。在20世紀(jì)早期，雖然子宮廣泛切除術(shù)的死亡率仍高，但很多專家仍熱衷于研究子宮廣泛切除術(shù)的改進(jìn)。1898年居里夫人發(fā)現(xiàn)了鐳，1907年Kleim用放射線治療宮頸癌。20世紀(jì)前半葉很重視宮頸癌的放療，由于放療后死亡率低、存活率高，于是各種方式的鐳療發(fā)展了，包括Paris、Stockholm、Manchester等方式加上盆腔外照射，其5年治愈率達(dá)40%。雖然放療的發(fā)展很快，手術(shù)治療的研究并未中斷，1930年Meigs改良了Wertheim手術(shù)，增加了更廣的盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，治愈率增加了30%。以后又有很多專家如Parsons、Ufelder、Green、Brunschwig、Barber、Morton、Pratt、Symmonds、Rutledge、Marlex、Nelson、Averette、Shingleton等各自進(jìn)行了改進(jìn)，以減少泌尿道及其他并發(fā)癥，并保持了廣泛的切除宮旁組織以及完全的盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，甚至有清掃腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)者。
隨著經(jīng)驗(yàn)的累積和相關(guān)技術(shù)的進(jìn)步，子宮廣泛手術(shù)做了無數(shù)次的技術(shù)修改。修改后的技術(shù)各家略有不同，結(jié)果卻很難比較。Piver、Rutledge、Smith等人便將子宮根除手術(shù)分成5級(jí)，并在美國德州安森醫(yī)院(MD Anderson Hospital)開始執(zhí)行。
①第1級(jí)：子宮頸兩旁的組織并沒有真正的分開，只是將兩側(cè)的輸尿管往外拉，在輸尿管的內(nèi)側(cè)沿子宮將子宮頸旁組織切下來，而且不包括骨盆腔淋巴摘除。真正來說，只是一個(gè)擴(kuò)大的全子宮切除手術(shù)而已。這一級(jí)的手術(shù)，適合O期子宮頸癌以及Ⅰa1。偶爾，也會(huì)被用于Ⅰa2以及頸管型宮頸癌放療術(shù)后的手術(shù)治療。
②第2級(jí)：手術(shù)切除范圍包括主韌帶(cardinal ligament)、子宮骶韌帶(uterosacral ligament)的一半以及上1/3的陰道和整個(gè)子宮。輸尿管則被往外推開，仍未分離子宮膀胱韌帶(vesicouterine ligament)。子宮動(dòng)脈(uterine artery)也在輸尿管隧道(ureteral tunnel)前，在輸尿管內(nèi)側(cè)結(jié)扎。盆腔淋巴同時(shí)摘除，可算是子宮根除術(shù)。適合Ⅰa2以及放療后僅有子宮頸部分殘留或復(fù)發(fā)的病人。
③第3級(jí)：除切除子宮外還包括主韌帶、子宮骶骨韌帶、子宮旁以及陰道旁組織和陰道上1/4。子宮動(dòng)脈則在髂內(nèi)動(dòng)脈出源處結(jié)扎。輸尿管從子宮膀胱韌帶分離出來后，再切除陰道旁組織，但子宮膀胱韌帶并不切斷，以便提供多一些輸尿管末端的血管供應(yīng)，減少輸尿管瘺管的發(fā)生。盆腔淋巴摘除是例行的步驟，適合Ⅰb～Ⅱa病人，已是最常用的手術(shù)。
④第4級(jí)：比第3級(jí)的手術(shù)范圍更要廣些。包括輸尿管周圍組織(periureteral tissue)、膀胱上動(dòng)脈結(jié)扎以及陰道上半部3/4切除。輸尿管在這個(gè)時(shí)候完全與子宮膀胱韌帶分開，以增加子宮兩旁更廣泛的切除。為達(dá)此目的，必要時(shí)一并切除髂內(nèi)動(dòng)脈。適合骨盆中央復(fù)發(fā)癌(centralrecurrence)并需保留膀胱的病人。
⑤第5級(jí)：比第4級(jí)的手術(shù)還要大，包括切除末端輸尿管和部分膀胱，適合骨盆中央復(fù)發(fā)癌并已侵犯到末端輸尿管和部分膀胱的病人。因此，需要行輸尿管再植入膀胱的手術(shù)(reinplantation of the ureter)。
仔細(xì)看起來，每一級(jí)的切除范圍都有不同。其實(shí)，關(guān)鍵還是在于輸尿管周圍子宮膀胱韌帶的剝離程度和與它相關(guān)子宮頸和陰道旁組織的切除范圍。第3級(jí)以上尤其是第4級(jí)和第5級(jí)子宮根除的技術(shù)訓(xùn)練愈來愈有深度，愈來愈需要團(tuán)隊(duì)的默契。
現(xiàn)今，子宮廣泛手術(shù)一般都包括切除子宮兩旁的子宮旁組織、子宮骶韌帶、子宮膀胱韌帶(uterovesical ligament)的一部分、陰道上1/4～1/3或離開陰道病灶1～2cm以上，以及整個(gè)子宮的切除，同時(shí)還包括兩側(cè)最少四類骨盆腔淋巴的摘除：髂內(nèi)外、閉孔和輸尿管淋巴。很顯然，手術(shù)本身很復(fù)雜，切除范圍因?yàn)榍敖影螂住⒑筻徶蹦c、兩側(cè)是輸尿管，都很容易受損，產(chǎn)生合并癥，大小動(dòng)靜脈血管尤其多，更容易出血。一旦出血，增加了操作時(shí)間，容易產(chǎn)生手術(shù)后脹氣，甚至腸梗阻。因此，需要很懂得骨盆解剖的婦科醫(yī)師、經(jīng)常做子宮廣泛手術(shù)的醫(yī)師才能進(jìn)行這個(gè)手術(shù)，更需要好的團(tuán)隊(duì)，包括好的助手、好的刷手護(hù)士、好的麻醉師的配合。故此，目前都在癌癥醫(yī)學(xué)中心，至少是設(shè)備很好的醫(yī)院才能夠做。
我國從20世紀(jì)50年代在上海、北京、江西等地首先開展了宮頸癌的子宮廣泛切除術(shù)，以后天津、山東、廣東、四川等地陸續(xù)開展。手術(shù)方式以Werthem手術(shù)為基礎(chǔ)，以后又吸取Meigs等手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)而進(jìn)行改良。子宮廣泛切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)在我國已廣泛開展，經(jīng)陰道子宮廣泛切除術(shù)也在上海、安徽等地開展了少數(shù)病例。
(2)手術(shù)適應(yīng)證：
①已有病理學(xué)檢查確診為宮頸浸潤性鱗癌或腺癌。
②患者的全身情況與其他手術(shù)一樣，應(yīng)根據(jù)其全身情況能否耐受手術(shù)，特別要注意患者有無嚴(yán)重的內(nèi)、外科合并癥。如合并嚴(yán)重內(nèi)、外科疾病不宜手術(shù)者，則應(yīng)改用其他方法治療。
③患者年齡超過70歲者不是禁忌證，但需根據(jù)患者全身具體情況能否耐受手術(shù)而決定。
④適用于宮頸浸潤癌Ⅰa～Ⅱa期患者。
⑤手術(shù)也適用于合并妊娠的患者，以往曾認(rèn)為妊娠者不宜做子宮廣泛切除術(shù)，但通過實(shí)踐國內(nèi)外學(xué)者都認(rèn)為妊娠不是禁忌證，在妊娠早期、中期的患者，行子宮廣泛切除術(shù)并不會(huì)增加手術(shù)的并發(fā)癥。
⑥宮頸殘端癌、陰道狹窄的宮頸癌患者及不宜用放療的宮頸癌患者。
(3)手術(shù)的類型：
①經(jīng)腹切除子宮的類型：宮頸癌的手術(shù)類型根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道大約可分為3大類，實(shí)際上其主要的區(qū)別在于主韌帶、宮骶韌帶及陰道上段切除的范圍以及這些手術(shù)是經(jīng)腹還是經(jīng)陰道進(jìn)行。切除子宮手術(shù)的類型如下：
A.擴(kuò)大的筋膜外全子宮切除術(shù)：是指接近宮頸分離側(cè)面但不包括宮頸間質(zhì)，在宮頸附著處切斷宮骶韌帶，切除的陰道壁為1cm左右。一般良性婦科病所行的全子宮切除術(shù)是在外側(cè)分離，進(jìn)入宮頸間質(zhì)恰好在主韌帶附著的內(nèi)側(cè)切斷，一些表面的宮頸間質(zhì)并未切除，而擴(kuò)大的筋膜外全子宮切除術(shù)時(shí)是在靠近宮頸處切斷宮骶韌帶，在宮頸附著處切斷陰道壁。筋膜外全子宮切除術(shù)適用于宮頸癌原位癌或Ⅰa1期。
B.改良的子宮廣泛切除術(shù)或子宮次廣泛切除術(shù)：本手術(shù)是在子宮頸及盆壁之間子宮頸外側(cè)2～3cm的距離處分離及切除主韌帶。在輸尿管內(nèi)側(cè)及在附著處的前方游離輸尿管，但外側(cè)仍附著于主韌帶，這樣保存了輸尿管的血供，大大減少了輸尿管瘺的可能性。宮骶韌帶在其中部分離，保存了膀胱的神經(jīng)支配，手術(shù)后不需要長期留置導(dǎo)尿管。本手術(shù)適用于宮頸癌Ⅰa2期肉眼未見明顯病灶或病灶極小的浸潤癌。
C.早期宮頸癌手術(shù)治療新技術(shù)：廣泛性宮頸切除術(shù)加腹腔鏡盆腔淋巴清掃術(shù)：宮頸癌的發(fā)病越來越趨向于年輕化，另外，越來越多的夫婦選擇晚婚及晚育，迫使婦科腫瘤醫(yī)生在醫(yī)治宮頸癌的同時(shí)，不得不考慮患者提出保留生育功能的要求，發(fā)展保留生育功能的新手術(shù)方法。
Dargent等于1994年首次報(bào)道了對(duì)局限于宮頸的小病灶癌而希望保留生育功能的患者，行陰式廣泛性宮頸旁組織切除術(shù)、宮頸切除術(shù)及腹腔鏡下盆腔淋巴清掃術(shù)。
至今已有150多例陰式和腹式廣泛性宮頸切除術(shù)病例的報(bào)道，并有許多人術(shù)后成功獲得妊娠。但因該術(shù)式較新，缺乏長期隨訪資料，在廣泛開展該術(shù)式前，還需對(duì)其手術(shù)過程作進(jìn)一步評(píng)估，并在開展此項(xiàng)手術(shù)的腫瘤治療中心作前瞻性研究。
手術(shù)病人的選擇：宮頸癌FIGOⅠ期、從早期微小浸潤到局限于宮頸的較大病灶、無明顯宮旁及宮體擴(kuò)散及低危淋巴轉(zhuǎn)移者。為了適當(dāng)正確地選擇病例，必須詳細(xì)了解宮頸癌的自然生長及擴(kuò)散特點(diǎn)，主要包括：腫瘤首先向兩側(cè)，沿主韌帶間質(zhì)擴(kuò)散;在早期宮頸癌，腫瘤垂直向直腸陰道間隙和膀胱宮頸間隙擴(kuò)散較少見;擴(kuò)散可以是連續(xù)性或間斷性的;淋巴血管間隙受累及腫瘤的體積較大，則預(yù)后較差;宮頸腺癌的生存率比鱗癌低，而且鏡下微小浸潤腺癌的概念不像鱗癌那樣被接受。
Burghardt和Holzer于1977年曾提出，對(duì)于宮頸微小病灶，無必要切除宮體及附件。Burghardt等報(bào)道395例宮頸癌，149例為Ⅰb期，其中16%有宮旁浸潤，但無一例垂直擴(kuò)散到宮體。垂直擴(kuò)散僅見于晚期宮頸癌。對(duì)根治性宮頸切除術(shù)后標(biāo)本行組織病理學(xué)研究顯示，腫瘤的轉(zhuǎn)移與體積有直接關(guān)系。
綜上所述，陰式廣泛性宮頸切除術(shù)的手術(shù)指征為：早期宮頸浸潤癌;強(qiáng)烈要求保留生育功能;病灶局限于宮頸，無明顯宮旁或?qū)m體擴(kuò)散;由切除宮頸的標(biāo)本和(或)由宮頸外觀判斷的小體積病灶;無明顯淋巴轉(zhuǎn)移。
術(shù)前評(píng)估：對(duì)有根治性宮頸切除術(shù)適應(yīng)證的病人，術(shù)前須向其詳細(xì)解釋手術(shù)過程，包括：術(shù)中有轉(zhuǎn)為廣泛性子宮切除術(shù)的可能，此手術(shù)為一種新術(shù)式，生存率可能低于其他傳統(tǒng)方法，術(shù)后并不能保證生育。在病人完全明白及同意以上解釋后，需進(jìn)行下列詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估。
病理學(xué)再復(fù)檢：為確保正確地選擇病人，需請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的病理學(xué)家再看片，明確腫瘤浸潤的深度、寬度、細(xì)胞類型、分化程度、是否有淋巴血管間隙侵犯等。
麻醉下三合診檢查：由2～3位有婦科腫瘤經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，在麻醉下作分期。必須排除有無膀胱、直腸及宮旁浸潤，如經(jīng)陰道手術(shù)需了解陰道是否夠?qū)挻?，以方便手術(shù)野的暴露。檢查宮頸管的長度，以便將來手術(shù)時(shí)幫助評(píng)估切除宮頸的長度。
全血及生化常規(guī)、胸片及心電圖。
CT和(或)MRI：CT及MRI可幫助進(jìn)一步提供關(guān)于腫瘤體積及擴(kuò)散的資料，優(yōu)點(diǎn)為：評(píng)估宮頸管的長度;確定宮頸內(nèi)口與病灶浸潤深度的距離;進(jìn)一步排除有無宮旁浸潤;排除淋巴轉(zhuǎn)移。
手術(shù)程序：經(jīng)陰道手術(shù)，首先行腹腔鏡下淋巴清掃術(shù)或腹膜外淋巴清掃術(shù)。腹腔鏡下淋巴清掃術(shù)能更清楚地了解盆、腹腔內(nèi)的情況。早期微小病灶宮頸癌，淋巴轉(zhuǎn)移率僅占5%。Dargent等于2000年首次提出了用腹腔鏡辨別前哨淋巴結(jié)。主張術(shù)中用5ml亞甲藍(lán)注射于宮頸癌病灶外圍，然后即在腹腔鏡下打開后腹膜，根據(jù)淋巴管走向辨別并取出被亞甲藍(lán)染色的前哨淋巴結(jié)，立即行冰凍切片病檢。前哨淋巴結(jié)為陰性時(shí)，行盆腔淋巴清掃術(shù)及根治性宮頸切除術(shù)。如為陽性，則改為廣泛性陰道全子宮切除術(shù)或行開腹手術(shù)或改為放療。
淋巴清掃術(shù)結(jié)束后，病人在膀胱截石位下，用0.25%丁哌卡因(bupivacaine)加1∶20萬腎上腺素液注射于陰道黏膜下，以減少出血及幫助分離。陰道過緊時(shí)，可采用Schuchardt會(huì)陰切口。在距離宮頸病灶至少2cm的陰道穹隆部位黏膜處用皮鉗鉗夾，環(huán)形切開，作一袖口。銳性分離陰道黏膜，分離前面的膀胱陰道間隙直至膀胱子宮腹膜反折為止，分離后面的直腸陰道間隙，直至后穹隆腹膜為止，充分暴露兩側(cè)膀胱宮頸間隙，此時(shí)手指可在此間隙內(nèi)觸摸到雙側(cè)輸尿管。鈍性游離輸尿管膝部，鉗夾子宮動(dòng)脈陰道下支及宮頸支。此時(shí)Dargent術(shù)式為打開后穹隆腹膜，充分暴露子宮骶韌帶及主韌帶。Shepherd等改良此步驟為向中間宮體方向推移后穹隆腹膜，直至充分暴露子宮骶韌帶及主韌帶。在距宮頸2cm處，分離、鉗夾并縫扎子宮骶韌帶及主韌帶。需注意避免損傷輸尿管及子宮動(dòng)脈。使用Hegar擴(kuò)宮捧，擴(kuò)張宮頸至6mm，并將擴(kuò)宮捧留置于宮頸管，以便作指引。打開膀胱子宮腹膜反折，分辨子宮峽部。Dargent在距子宮峽部下1cm處，用電刀切除宮頸。Shaephaerd等則主張?jiān)谧訉m峽部水平切除宮頸。在切下的宮頸標(biāo)本邊緣處取材做冰凍切片，以確保邊緣無腫瘤浸潤，同時(shí)也可確定是否有內(nèi)膜腺體組織，以判斷是否切到峽部。使用改良Shirodkhar方法縫合子宮峽部。用1號(hào)尼龍線圍繞Hegars擴(kuò)宮器縫扎子宮峽部后，拔出擴(kuò)宮器，用Sturmdorf宮頸包埋縫合法，行陰道黏膜上皮與子宮峽部重建術(shù)。
經(jīng)腹手術(shù)原則和標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)腹子宮廣泛手術(shù)一致，切斷圓韌帶后打開闊韌帶作盆腔淋巴清掃，分離輸尿管至子宮動(dòng)脈處，可以保留子宮動(dòng)脈。如手術(shù)中出血較明顯也可切斷結(jié)扎子宮動(dòng)脈，再同樣作至子宮直腸窩、直腸側(cè)窩和膀胱側(cè)窩，分別切除宮骶韌帶及主韌帶，打開輸尿管隧道。充分游離膀胱后于子宮頸內(nèi)口處切斷宮頸，再于病灶下2cm處切斷陰道，將子宮下段斷端作Mersilene環(huán)扎縫合后再與陰道殘端吻合。
由于經(jīng)腹子宮廣泛手術(shù)多數(shù)婦科腫瘤醫(yī)師均較熟悉，手術(shù)操作較容易，且能保證切除足夠的宮旁組織，術(shù)后1年內(nèi)妊娠分娩率為37%。
主要由以下3方面來評(píng)估此術(shù)式：與標(biāo)準(zhǔn)的根治性手術(shù)比較，其生存率如何?此術(shù)式能否保存生育功能?與標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式比較是否有其他術(shù)后并發(fā)癥?
關(guān)于以上3個(gè)方面的問題，僅有少量文章以回顧性分析報(bào)道。病例較少，術(shù)后隨訪期較短，因此對(duì)此術(shù)式的遠(yuǎn)期療效及安全性還有保留。Roy及Plante報(bào)道了100例行此術(shù)式的病例，其中僅有5例復(fù)發(fā)，5例中有4例病理顯示有淋巴血管間隙浸潤。因此提出術(shù)前宮頸病理切片顯示有淋巴血管間隙浸潤的病例，不適宜選擇行此術(shù)式。這幾篇文章均報(bào)道了成功妊娠的病例。妊娠并發(fā)癥包括中期妊娠流產(chǎn)、過期流產(chǎn)、感染性流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤早剝及羊膜炎等，發(fā)病率有所增加。也有許多流產(chǎn)后再次成功妊娠的病例報(bào)道。較困難的問題是如何處理妊娠并發(fā)癥。Dargent提出，宮頸縫合對(duì)保留宮頸功能是重要的。盡可能保留縫線，因縫線埋藏于陰道黏膜上皮下，拆除較困難。對(duì)于中期妊娠流產(chǎn)，需通過開腹子宮切開術(shù)排除宮內(nèi)妊娠產(chǎn)物，早期妊娠流產(chǎn)則可通過陰道排除。Jelsema建議為降低妊娠期感染，在妊娠中期行陰道關(guān)閉縫合術(shù)，或給予預(yù)防性抗生素。該術(shù)式較傳統(tǒng)的根治性手術(shù)住院天數(shù)少，短期術(shù)后發(fā)病率低，但出院后仍有盆腔痛、性交痛、不規(guī)則點(diǎn)狀出血、縫合問題、宮頸狹窄等，需長期隨訪。
D.子宮廣泛切除術(shù)：是指全子宮切除，將主韌帶在盆壁及肛提肌處切除，宮骶韌帶在靠近其下外側(cè)附著處切除，也有專家提出保留1cm的主韌帶及宮骶韌帶，以利排尿功能的迅速恢復(fù)。在切除主韌帶時(shí)，免不了將輸尿管從其通路進(jìn)入主韌帶到達(dá)輸尿管陰道交叉點(diǎn)的附著物分離出來，這樣會(huì)使某些輸尿管節(jié)段因?yàn)槲＜把芏荒艽婊?，結(jié)果子宮廣泛切除術(shù)后可能導(dǎo)致難以恢復(fù)的輸尿管瘺(約占2%)。陰道必須切除上段的1/3～1/2，宮旁組織應(yīng)根據(jù)病灶范圍切除4cm以上，必要時(shí)可達(dá)盆壁，并且需同時(shí)做盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。本手術(shù)適用于Ⅰb～Ⅱa期宮頸癌患者。
②盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)：盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是指將盆腔各組淋巴結(jié)整塊清除，清除的淋巴結(jié)有髂總、髂外、髂內(nèi)及閉孔淋巴結(jié)。盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)有兩種手術(shù)方法：
A.切開腹壁進(jìn)入腹腔：剪開盆腔腹膜暴露腹膜后區(qū)域，然后采用逆行切除方法，即從宮頸外圍開始打開骨盆漏斗韌帶，從上向下依次暴露髂總、髂內(nèi)、髂外血管和輸尿管等，并剝離其周圍脂肪及淋巴組織，自外周向內(nèi)整塊切除以上各組淋巴結(jié)。
B.腹膜外盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)：同樣切開腹壁，暴露腹膜，但不切開腹膜，而是將腹直肌筋膜與腹膜分開，然后將腹膜用手掌輕輕向中央推開，在膀胱側(cè)方間隙顯露出腹膜外盆腔，找到該側(cè)圓韌帶腹膜外部分，鉗夾、切斷、貫穿縫扎，暴露髂血管，用手指將腹膜向內(nèi)側(cè)分離，與經(jīng)腹腔內(nèi)盆腔淋巴結(jié)清掃手術(shù)同樣操作，清除各組淋巴結(jié)。腹膜外盆腔淋巴結(jié)清掃手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)時(shí)未切開腹膜，干擾腹腔內(nèi)臟器較少、時(shí)間較短，手術(shù)后恢復(fù)快，缺點(diǎn)是手術(shù)野的暴露不如腹膜內(nèi)行手術(shù)方便。
很多年來，專家們對(duì)宮頸癌手術(shù)時(shí)是否需要作盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)存在爭議：
a.不贊成作盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的理由：贊成作陰道子宮廣泛切除術(shù)者認(rèn)為不需作盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，認(rèn)為單作經(jīng)陰道子宮根治術(shù)的患者很少有術(shù)后并發(fā)癥，特別沒有瘺形成。術(shù)后患者的死亡率低，治愈率與經(jīng)腹子宮廣泛切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)者相同，認(rèn)為盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)也是不完全的手術(shù)，要切除所有盆腔淋巴結(jié)在技術(shù)上是不可能的，特別是下臀淋巴結(jié)位于坐骨棘部位。在盆腔淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移病例中，也有很多病例腹主脈旁淋巴結(jié)已有癌轉(zhuǎn)移，而高位腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)是不可能完全清除的。有的專家認(rèn)為80%～90%的患者不需清掃盆腔淋巴結(jié)。
b.贊成宮頸癌手術(shù)時(shí)需要清掃淋巴結(jié)的理由：盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)有助于進(jìn)行足夠的圍繞宮頸癌的中心性解剖，這是手術(shù)最重要的部分，尤其清除髂血管、閉孔窩及必要時(shí)骶前部分等周圍組織。盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)有助于估計(jì)預(yù)后，并且可以確定患者術(shù)后是否需要加用放療。手術(shù)時(shí)如發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，就應(yīng)進(jìn)一步作腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃。雖然盆腔淋巴結(jié)未發(fā)現(xiàn)有癌轉(zhuǎn)移，而腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)卻已有轉(zhuǎn)移者也有發(fā)現(xiàn)，但并不常見。宮頸癌作子宮廣泛切除術(shù)者，必須清掃盆腔淋巴結(jié)，但不需作常規(guī)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃，因?yàn)樗鸩坏街委熥饔谩odczaski等曾報(bào)道7/52例(13.4%)Ⅰa及Ⅱb期患者腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)( )，52例中28例為局部癌灶巨大，直徑>5cm，這些病例單純手術(shù)治療并不是首選，專家們估計(jì)約1%的患者作根治術(shù)時(shí)需作腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃。如果手術(shù)時(shí)已發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)( )，則必須仔細(xì)捫摸腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，如捫及大而實(shí)質(zhì)的淋巴結(jié)疑有轉(zhuǎn)移者，即應(yīng)作腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。如果作子宮廣泛切除術(shù)時(shí)不作盆腔淋巴結(jié)清掃，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道有15%～20%的病例盆腔淋巴結(jié)為陽性，這些患者作盆腔淋巴結(jié)清掃手術(shù)后選擇性加放療，其效果較不作盆腔淋巴結(jié)清掃而僅于術(shù)后加用放療為好。文獻(xiàn)報(bào)道宮頸癌患者作子宮廣泛切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，明顯降低了治療后的死亡率和復(fù)發(fā)率。盆腔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移及(或)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)( )者，作淋巴結(jié)清掃術(shù)后再加放療，其5年生存率明顯提高。
綜上所述，并通過我國很多專家的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為宮頸浸潤癌患者作子宮廣泛切除術(shù)時(shí)，應(yīng)以同時(shí)作盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)為宜。
③經(jīng)陰道子宮廣泛切除術(shù)：從陰道內(nèi)行子宮廣泛切除術(shù)，是治療早期子宮頸癌的理想方法。若合并經(jīng)腹腔或腹膜外淋巴結(jié)清掃或放射治療、化學(xué)治療等綜合處理，則可治療較晚期的子宮頸癌。
經(jīng)陰道子宮廣泛切除術(shù)的適應(yīng)證為：
A.肥胖患者的腹壁厚，若經(jīng)腹做子宮廣泛切除術(shù)，主要是在骨盆腔深部操作，而深骨盆部呈漏斗形，經(jīng)腹部手術(shù)時(shí)距手術(shù)者較遠(yuǎn)，手術(shù)難度較大。若在陰道內(nèi)手術(shù)時(shí)，則深部骨盆距離較近，切除子宮旁組織和陰道旁組織等容易掌握，必要時(shí)還可行全陰道切除術(shù)，這在經(jīng)腹部行子宮廣泛切除術(shù)是比較困難的。
B.患者合并心臟病、腎臟病、高血壓和重度肺結(jié)核等嚴(yán)重內(nèi)科疾病者，耐受力較差。腹部手術(shù)創(chuàng)傷面大、手術(shù)時(shí)間長、出血多;而陰道手術(shù)創(chuàng)傷面小、出血少、手術(shù)時(shí)間短。
C.老年患者對(duì)手術(shù)的耐受性差，需要行創(chuàng)面小、時(shí)間短的手術(shù)。
D.體弱消瘦的患者抵抗力差，也要求手術(shù)創(chuàng)面小、時(shí)間短、出血少。
E.對(duì)放療或化療敏感性差的如腺癌、腺鱗癌等，最好行手術(shù)治療。
F.害怕行腹部手術(shù)者，容易接受經(jīng)陰道的手術(shù)。
總之，陰道內(nèi)子宮廣泛切除術(shù)的特點(diǎn)是手術(shù)既安全、又徹底，是腫瘤根治手術(shù)的主要目的。另外手術(shù)后腹部脹氣少、痛苦少，一般在術(shù)后第2天即能下床。手術(shù)后患者恢復(fù)快，住院時(shí)間短。
經(jīng)陰道子宮廣泛切除術(shù)的特點(diǎn)是：
a.手術(shù)時(shí)患者取截石位，首先要作Schuchardt會(huì)陰切口，即在會(huì)陰口作左和(或)右會(huì)陰側(cè)切口，使陰道口擴(kuò)大。
b.陰道袖口的形成：距離宮頸癌組織3cm以上環(huán)切陰道黏膜，分離至陰道前、后壁能包裹全部宮頸包括癌灶，然后將陰道前、后壁閉合形成袖口。
c.切斷宮骶韌帶，剪開兩側(cè)膀胱側(cè)窩，游離輸尿管下段進(jìn)入膀胱部，先捫及輸尿管，也可放置輸尿管導(dǎo)管以便于捫及輸尿管，然后游離。
d.暴露子宮動(dòng)脈、靜脈，鉗夾、切斷和縫扎之。
e.鈍性分離直腸側(cè)窩，分次鉗夾宮骶韌帶中層和深層，切斷、縫扎之。
f.沿輸尿管膝部向上鈍性分離輸尿管隧道3～4cm，鉗夾、切斷、縫扎宮旁組織。切除宮旁組織的范圍根據(jù)病灶的范圍決定。
g.剪開陰道前、后穹隆部腹膜。
h.子宮的切除與陰式全子宮切除術(shù)相同。
i.閉合前、后穹隆部腹膜，縫合Schuchardt會(huì)陰切口。
手術(shù)存活率：不同的醫(yī)學(xué)中心報(bào)告的差異很多，手術(shù)5年存活率，在第1期是69%～90%，與放療的60%～93%幾乎一樣。但考慮到個(gè)別因素，不同醫(yī)院有不盡相同的病人和危險(xiǎn)因素，因此也可能有差別，更重要的是醫(yī)師的偏愛、病人的信賴、治療的合并癥以及生活的品質(zhì)，這些才是真正選擇治療方法的依據(jù)。
Zander報(bào)道Ⅰb～Ⅱ的病人1092位中50.6%的病人做了手術(shù)(Meigs type)，手術(shù)病人的5年存活率在 Ⅰb是84.5%，Ⅱ是71.1%，但其中大多數(shù)是Ⅱa的病人。
Currie的552位做手術(shù)病人的5年存活率則是：Ⅰ是86.3%(189人);Ⅱa是75%(103人);Ⅱb是58.9%(78人);以及其他，34.1%(41人)。
Tinga的病人5年存活率，Ⅰb～Ⅱa是72%～88%(46人)，其中腺癌病人與鱗狀上皮癌病人比較，預(yù)后較差(P<0.01);Ⅱb～Ⅳ分別是40%和30%(18人)，腺癌和鱗狀上皮癌沒有分別。
此外，手術(shù)后的病人、盆腔淋巴有侵犯的病人，Meigs的報(bào)告，5年存活率為42%;其他像Kastner、Mitra等的報(bào)道，盆腔淋巴沒有侵犯的病人，5年存活率高達(dá)90%以上。上海張惜陰等(1992)1320例，Ⅰa期100%：安徽張基本等(1990)195例，Ⅰa期97.4%，Ⅰb期84.2%。
針對(duì)手術(shù)后追蹤5年以上(1963～1995)的病人分析結(jié)果，早期子宮頸癌存活率在Ⅰb是86.3%～98.3%(1629/1785)，其中85%以上都是Ⅰb1病人。而且愈是在后階段手術(shù)的病人，預(yù)后愈好;Ⅱa是78.9%(582/738);Ⅱb是68.2%(112/164)。在Ⅱb這一類病人，腺癌和鱗狀上皮癌的預(yù)后雖有差別，鱗狀癌好些，但兩者沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的意義。此外，針對(duì)Ⅱb的病人，剔除輔助性治療后，一共有105位癌癥病人接受了手術(shù)治療，204位做放療。5年存活率，手術(shù)和放療病人分別是68%和52%(P=0.0006)。Ⅲa的病人特別少，只有13位，復(fù)發(fā)率是38.46%(5/13)，存活率是30.8%(4/13);Ⅲb～Ⅳa的存活率為31.9%(15/47)。
Orlandi報(bào)道了接受手術(shù)治療的264例病人，Ⅰb～Ⅲa患者的5年存活率是65%～76%。這個(gè)差異，主要是受了淋巴轉(zhuǎn)移和年齡的影響。年齡35歲以下的比35歲以上的病人差，有淋巴轉(zhuǎn)移的病人存活率最差(46%∶24%)。
(4)腹腔鏡子宮廣泛手術(shù)：腹腔鏡自從1980年電視影像傳真(video monitor)問世后，腹腔內(nèi)能看到的都呈現(xiàn)在熒幕上，原本的單一操作頓時(shí)轉(zhuǎn)變，手術(shù)助手因此能夠充分地配合。由于傷口小、出血少、住院時(shí)間短，病人接受度高，很自然便快速成長起來，已經(jīng)是不能缺少的手術(shù)工具，并由原來以診斷為主演變成為診斷和治療兼具的手術(shù)。目前，大多數(shù)良性手術(shù)近80%也都以腹腔鏡為主。由于腹腔鏡協(xié)助經(jīng)陰道切除子宮(laparoscopic assisted vaginal hysterectomy，LAVH)技術(shù)成熟，開始時(shí)也用在CIS的病人。同時(shí)，又用在放療前晚期子宮頸癌以及不明分期病人的手術(shù)分期(laparoscopic staging)，以減少分期的錯(cuò)誤。可惜不但未見改善，還進(jìn)而增加了原本不該有的放療合并癥，可能是手術(shù)后產(chǎn)生骨盆腔粘連的結(jié)果。
此后，Spirtos、Hatch、Dargent及Chen等人，又利用腹腔鏡做Piver3級(jí)及3級(jí)子宮廣泛術(shù)，稱腹腔鏡子宮廣泛術(shù)(laparoscopic radical hysterectomy)。因?yàn)槭怯申幍缹⒆訉m切除，因此又稱陰道式腹腔鏡子宮廣泛術(shù)(laparoscopic assisted vaginal radicai hysterectomy)。雖然是經(jīng)腹腔鏡，子宮還是由陰道切除的，因此經(jīng)陰道只是一個(gè)步驟，反而腹腔鏡子宮廣泛術(shù)(laparoscopic radical hysterectomy)的名稱用得比較普遍。
腹腔鏡進(jìn)行此手術(shù)優(yōu)點(diǎn)很多。例如，腹部沒有一個(gè)大且長的刀疤，住院時(shí)間短。美國婦癌醫(yī)學(xué)會(huì)(SGO)收集各家并分析78位早期子宮頸癌，Ⅰb1子宮頸病灶≤2cm，行Piver3級(jí)子宮廣泛術(shù)。平均手術(shù)時(shí)間是205min，手術(shù)出血是250ml，住院天數(shù)是2.9天。至于缺點(diǎn)是在子宮兩側(cè)切除范圍有其限制。將輸尿管盡量往外側(cè)拉，所切除的子宮頸旁組織有限，更不要說陰道旁組織切除了。若要撥開子宮膀胱韌帶，必須先將覆蓋在輸尿管上面的陰道動(dòng)脈分開，容易造成輸尿管損傷，可是這點(diǎn)卻與復(fù)發(fā)率的多少關(guān)系密切。陰道長短的切除不是一個(gè)重點(diǎn)，切除部分陰道與復(fù)發(fā)率關(guān)系不大。此外，一不小心出血也會(huì)增加。為了克服這個(gè)問題，必須配合陰道子宮廣泛術(shù)(Shauta radical hysterectomy)，即技術(shù)上的缺點(diǎn)需經(jīng)由陰道做輸尿管剝離，才能推開子宮膀胱韌帶，做較廣泛的兩側(cè)切除，否則這個(gè)腹腔鏡手術(shù)只能做極早期的子宮頸癌治療。此外，經(jīng)陰道做子宮廣泛手術(shù)合并癥高，已經(jīng)很少人提，近乎絕跡。還有，由陰道行子宮廣泛術(shù)后仍需打開腹腔，施行淋巴摘除，因此，還不如直接由腹部施行更簡單。此外，經(jīng)由腹腔鏡也有在肚臍下方套針(trocar)部位發(fā)生癌癥種植的報(bào)道。這個(gè)缺點(diǎn)再次說明用腹腔鏡從事子宮頸癌的手術(shù)，不論是手術(shù)分期、淋巴摘除以至于子宮廣泛手術(shù)的病人，都應(yīng)該長期追蹤。
臺(tái)北榮民總醫(yī)院選擇了子宮頸癌Ⅰb1的159位病人，由兩組(袁九重，劉偉民)經(jīng)常做腹部子宮廣泛手術(shù)同時(shí)也經(jīng)常做腹腔鏡手術(shù)的醫(yī)師，來執(zhí)行腹腔鏡子宮廣泛手術(shù)和傳統(tǒng)的腹部子宮廣泛術(shù)(abdominal radical hysterectomy，open method)，其中21位病人經(jīng)由腹腔鏡做子宮廣泛手術(shù)。因?yàn)樽訉m頸的病灶很小，除了摘除主動(dòng)脈淋巴和骨盆腔淋巴之外，還切除子宮與靠近子宮和陰道的部分子宮旁和陰道旁組織，類似Piver2級(jí)的子宮廣泛手術(shù)。在淋巴摘除數(shù)目上，腹腔鏡組是19.4，傳統(tǒng)組是18.0。手術(shù)時(shí)出血兩組分別是332.5ml和500ml，手術(shù)時(shí)間分別是6h和2h，住院時(shí)間分別是4.5天和8天。復(fù)發(fā)率在這兩組沒有分別，是3.8%。
利用腹腔鏡做子宮廣泛手術(shù)無法剝離輸尿管，更不要說分開子宮膀胱韌帶，因此無法達(dá)到現(xiàn)行的技術(shù)要求。更重要的是，經(jīng)由腹腔鏡所觸摸到的子宮頸附近組織，沒有手部的觸感，無法判斷病灶的范圍，因此無法計(jì)劃治療。此外，手術(shù)的時(shí)間也太長，只能適合0期癌癥和顯微侵犯的全子宮切除。因深層的顯微侵犯和Ⅰb1而需要做子宮廣泛手術(shù)和骨盆腔淋巴摘除，行Piver2級(jí)，最多到達(dá)3級(jí)，也可以考慮。若要解決這個(gè)技術(shù)上的問題，必須聯(lián)合諳熟陰道子宮廣泛術(shù)的醫(yī)師，在腹腔鏡的協(xié)助下才能真正做到Piver3級(jí)，甚至更廣泛一點(diǎn)的子宮頸兩側(cè)組織切除。這點(diǎn)非常重要，尤其在Ⅰb2～Ⅱb的病人，廣泛的兩側(cè)切除確實(shí)可以降低手術(shù)后的復(fù)發(fā)率。
(5)手術(shù)并發(fā)癥：子宮廣泛切除術(shù)的手術(shù)范圍廣、創(chuàng)傷多，故手術(shù)時(shí)易發(fā)生并發(fā)癥。常見的并發(fā)癥有：
①手術(shù)損傷臟器：子宮位于盆腔中央，前有膀胱，后有直腸，其周圍有許多盆腔大血管，所以無論哪一種根治手術(shù)，均可能損傷子宮周圍臟器，最常見的是損傷腸曲或膀胱。若手術(shù)操作仔細(xì)、技術(shù)熟練、解剖熟悉，一般都可以避免，除非誤選晚期病例，癌灶已浸潤膀胱或腸曲，在推移或剝離時(shí)易發(fā)生損傷。一旦發(fā)生損傷，可根據(jù)損傷的部位、范圍等而行修補(bǔ)術(shù)。若損傷部位已有癌灶浸潤，則應(yīng)根據(jù)病情考慮作膀胱部分切除、縫合或切除部分腸段再吻合等修補(bǔ)手術(shù)。其次是損傷輸尿管，發(fā)生的原因可以是誤扎、誤夾或誤切，一旦發(fā)生損傷，應(yīng)根據(jù)損傷的部位、大小而采用不同的修復(fù)手術(shù)，并在修復(fù)后需放置輸尿管導(dǎo)管作為支架，以利于愈合。
神經(jīng)損傷并不常見，最重要的是損傷股、閉孔、腓、骶、腹股溝及女陰神經(jīng)等。手術(shù)中小心仔細(xì)，注意神經(jīng)的解剖，小心輕放、自動(dòng)拉鉤，注意患者的體位，可以避免損傷神經(jīng)。絕大多數(shù)神經(jīng)損傷不致發(fā)生永久性傷殘。但如手術(shù)切斷或部分切斷閉孔神經(jīng)，則應(yīng)立刻縫合修補(bǔ)，手術(shù)后也可恢復(fù)正常。
②術(shù)時(shí)出血：子宮廣泛切除術(shù)時(shí)的出血可分為兩方面，一是在清掃淋巴結(jié)時(shí)，由于在盆腔大血管周圍操作，稍一不慎即可直接損傷動(dòng)脈或靜脈;二是在分離主韌帶或游離輸尿管隧道時(shí)，導(dǎo)致盆底靜脈叢出血，此時(shí)出血點(diǎn)難以辨認(rèn)。子宮廣泛切除術(shù)時(shí)，盡管醫(yī)生技術(shù)熟練、經(jīng)驗(yàn)豐富，但分離隧道、盆腔側(cè)壁、骶骨前時(shí)，隨時(shí)都可以發(fā)生出血。手術(shù)一旦發(fā)生出血，若系直接損傷大血管如髂動(dòng)脈或髂靜脈，則可在看清出血點(diǎn)后縫扎或結(jié)扎止血。若系損傷盆底靜脈叢、不易迅速夾住出血點(diǎn)以止血時(shí)，則應(yīng)暴露手術(shù)野、充足麻醉和保持患者全身情況穩(wěn)定，最簡單和最有效的方法是壓迫止血，可用手指或紗布或紗布?jí)|壓迫止血，至少壓迫30min或局部注射止血?jiǎng)?，然后縫扎止血。即使如此，有的嚴(yán)重出血還需在盆腔內(nèi)留置紗布條或紗布?jí)|，緊壓出血部位，術(shù)后3～5天分幾次逐漸抽出紗布條。此外還可用高位血管暫時(shí)阻斷法，如腹主動(dòng)脈暫時(shí)阻斷法控制局部出血量，尋找出血點(diǎn)，準(zhǔn)確鉗夾、縫扎或結(jié)扎止血。腹膜外髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎是可以用來減少廣泛全子宮切除術(shù)時(shí)術(shù)中出血的方法，也可用于估計(jì)病灶較晚、盆腔有炎癥、易出血病例的預(yù)防或減少術(shù)中出血，均有一定效果。當(dāng)盆腔靜脈叢出血時(shí)，要確定靜脈撕裂的位置較困難。此時(shí)可用紗布?jí)|較長時(shí)間地壓迫出血部位直至出血停止，同時(shí)先解剖盆腔其他部位繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)。如損傷盆腔大靜脈壁小分支，小靜脈的斷端已回縮，只有用細(xì)針無創(chuàng)縫合才能止血。盆腔深靜脈出血與動(dòng)脈出血不同，結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈效果欠佳，因?yàn)閺南轮跋虑混o脈有大量側(cè)支靜脈進(jìn)入盆腔，此時(shí)若結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈前分支，以阻斷進(jìn)入盆腔的主要?jiǎng)用}血供而減少靜脈出血，可能有效。當(dāng)損傷髂外或髂總靜脈壁時(shí)，必須在損傷部位的上方和下方放置血管夾，并用縫合血管的無損傷線修復(fù)損傷部位。
(6)術(shù)后并發(fā)癥：
①術(shù)后出血：術(shù)后出血較少見，因?yàn)槭中g(shù)后盆腔所有的血供都已硬化，再次出血的機(jī)會(huì)較少。除非在手術(shù)完成時(shí)出血尚未妥善控制，此時(shí)可用紗布?jí)|填塞在盆腔滲血處，另一端放在開放的陰道內(nèi)，填塞在盆腔24～48h后取出，以免發(fā)生上行性感染。有時(shí)術(shù)后出血多見于手術(shù)時(shí)出血點(diǎn)漏扎或止血不善，若出血發(fā)生在陰道殘端，血液往往經(jīng)陰道排出，如在陰道斷端見出血點(diǎn)，則可經(jīng)陰道鉗夾出血點(diǎn)，結(jié)扎或縫扎止血。若出血點(diǎn)位置較高或位于盆腔或腹腔內(nèi)，則應(yīng)立刻剖腹探查，尋找出血點(diǎn)，結(jié)扎或縫扎之。如在手術(shù)后數(shù)天才發(fā)生出血，則多由于繼發(fā)感染所引起，應(yīng)先控制感染，根據(jù)出血的多寡決定是否需經(jīng)陰道或剖腹止血，若行剖腹止血?jiǎng)t需放置引流，手術(shù)后積極控制感染。
②泌尿道并發(fā)癥：
A.膀胱并發(fā)癥：瘺管形成：如果患者手術(shù)前未接受過放療，因膀胱缺血，形成膀胱陰道瘺者并不常見。為預(yù)防膀胱陰道瘺的形成，可將膀胱反折腹膜縫于切除的陰道殘端前壁邊緣，以保護(hù)膀胱及輸尿管末端不致因繼發(fā)感染而導(dǎo)致瘺管形成。這個(gè)方法將有效地降低膀胱陰道瘺及輸尿管陰道瘺的發(fā)生。
神經(jīng)性膀胱功能障礙：子宮廣泛術(shù)時(shí)游離輸尿管，會(huì)將膀胱及輸尿管上段的神經(jīng)部分去除，或?qū)⑦M(jìn)、出膀胱及尿道的副交感及交感神經(jīng)隨宮旁組織主韌帶及盆腔淋巴結(jié)一并切除，所以患者可有不同程度的膀胱功能障礙，其發(fā)生率可高達(dá)50%。組織分離愈多，影響膀胱功能的程度愈大。
Mundy及Sasaki提出主韌帶的后部神經(jīng)部分含有主要的供應(yīng)膀胱及尿道的副交感和交感神經(jīng)，如將其切除則可導(dǎo)致手術(shù)后膀胱功能障礙。若僅將主韌帶的前部(血管部分)切除而保留后部，則可以減少術(shù)后膀胱功能障礙。Asmussen等建議手術(shù)時(shí)保留膀胱及尿道的神經(jīng)供應(yīng)，并不影響必要的廣泛分離以及切除中心病灶周圍的組織，因此使很多患者不致喪失尿道及膀胱功能。但Asmussen等的建議很多婦科醫(yī)師不能接受，因?yàn)樵谕粋€(gè)主韌帶上也有引流宮頸的淋巴管，要做到完全中心性分離，這些組織都必須切除，因此他們認(rèn)為有些神經(jīng)性膀胱功能障礙是不可能避免的，尤其在較晚期的患者，需要切除足夠的中心性病灶并要完全地清掃淋巴結(jié)是很重要的。
研究證明病變開始時(shí)患者膀胱張力過強(qiáng)、膀胱容量減少，靜止壓增加，殘余尿量增加?；颊唛_始主訴排尿困難，隨后對(duì)膀胱充盈的感覺降低。應(yīng)用敏感的尿動(dòng)力測(cè)定儀可以測(cè)出各種不同的異常包括阻塞性排空型、即時(shí)及遲發(fā)的順應(yīng)性喪失、感覺喪失及真性張力性尿失禁等。有些患者在排尿時(shí)，膀胱收縮功能完全喪失。手術(shù)后加以放療的患者，較單純手術(shù)者多見神經(jīng)性膀胱功能障礙。
處理手術(shù)后膀胱的方法雖有不同，但爭議也很多。適當(dāng)?shù)奶幚硎窃谛g(shù)后前數(shù)周要避免膀胱過度膨脹，一般可持續(xù)留置導(dǎo)尿管7～10天，經(jīng)尿道或恥骨上放置。手術(shù)范圍較小留置導(dǎo)尿管的時(shí)間短些，手術(shù)范圍很廣的留置時(shí)間長些，以后間歇鉗夾及放松導(dǎo)尿管即膀胱體操數(shù)天，手術(shù)后第10天最好作1次靜脈腎盂造影，如果僅有輕度輸尿管擴(kuò)張，則可以去導(dǎo)尿管，試令患者自然排尿，并告之患者不要讓膀胱過度膨脹。如果膀胱過度膨脹可能使逼尿肌伸展及喪失代償功能，導(dǎo)致膀胱弛緩，將延長膀胱功能障礙，剩余尿增多易致膀胱感染。故應(yīng)令患者定時(shí)排尿，在必要時(shí)學(xué)會(huì)排尿后自己導(dǎo)尿測(cè)剩余尿。當(dāng)膀胱感覺恢復(fù)、剩余尿<50ml時(shí)，即可不再導(dǎo)尿，但必須注意有無膀胱不完全排空。如果患者不能和不愿刻苦鍛煉，最好再較長期(數(shù)周)地放置導(dǎo)尿管。如果再發(fā)生膀胱過度膨脹，則必須再延長放置導(dǎo)尿管的時(shí)間，有時(shí)需放置數(shù)周，以期避免膀胱功能永久受損。膀胱功能障礙時(shí)常會(huì)合并尿路感染，應(yīng)該定期檢查尿液及尿培養(yǎng)，并給適當(dāng)?shù)目股?，同時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)患者每天排尿量超過2000ml，以預(yù)防感染。
在有些病例，排尿功能的恢復(fù)需要數(shù)月，尿動(dòng)力測(cè)定可有少許或持續(xù)存在的慢性膀胱功能障礙的證據(jù)，F(xiàn)raser提出20%的患者在手術(shù)后會(huì)有膀胱感覺的變化，持續(xù)存在達(dá)5～15年。也有少數(shù)病例其膀胱不能完全恢復(fù)正常。然而大多數(shù)病例在手術(shù)后小心護(hù)理膀胱，使其復(fù)原需要1年的時(shí)間。
B.輸尿管并發(fā)癥：輸尿管損傷是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，游離輸尿管時(shí)易損傷其管壁或影響其局部血運(yùn)，加之術(shù)后繼發(fā)感染、排尿不暢等，可使輸尿管局部損傷處或因血供障礙發(fā)生壞死、脫落，而形成輸尿管陰道瘺、膀胱陰道瘺、腹膜外滲尿等。以往文獻(xiàn)報(bào)道，手術(shù)后泌尿道瘺的發(fā)生率高達(dá)10%。為了預(yù)防泌尿道瘺的發(fā)生，手術(shù)操作有了不斷改進(jìn)。Mattingly將子宮膀胱腹膜反折縫于陰道斷端前壁，延長留置保留導(dǎo)尿管的時(shí)間為4～6周，使膀胱及輸尿管末端得到充分休息，術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染。Novak將輸尿管的游離段置于盆腔腹膜面，并以側(cè)腸系膜覆蓋之。Lash用大網(wǎng)膜覆蓋輸尿管上的可疑損傷部位。上述改進(jìn)的技術(shù)措施可能降低輸尿管瘺的發(fā)生率，但最重要的問題是手術(shù)細(xì)致，盡量避免了損傷、手術(shù)后預(yù)防感染、避免排尿不暢等。近年來我國子宮廣泛切除術(shù)后泌尿道瘺的發(fā)生率已日趨下降，達(dá)1%以下。
在正常未經(jīng)放療的輸尿管，其瘺管及永久性狹窄的發(fā)生率可在1%以下。如果由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，技術(shù)精湛地預(yù)防圍輸尿管鞘膜的損傷及輸尿管肌層的損傷，并在手術(shù)后持續(xù)吸引腹腔后間隙的液體，則可以減少輸尿管瘺的發(fā)生。
子宮廣泛切除術(shù)后引起暫時(shí)性輸尿管功能改變幾乎是不可避免的，利用靜止的熒光靜脈腎盂電影照相術(shù)(cinefluoroscopic intravenots pyelogram technique)檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)87%的患者在手術(shù)后第1周有輸尿管擴(kuò)張，手術(shù)后6周輸尿管擴(kuò)張逐漸恢復(fù)，靜脈腎盂造影恢復(fù)正常。在手術(shù)第1周可見輸尿管末端的蠕動(dòng)有所改變，表現(xiàn)為僵硬的管道，一個(gè)月后輸尿管蠕動(dòng)恢復(fù)正常。這些變化可以解釋子宮廣泛切除術(shù)后泌尿道感染會(huì)增加。如果患者加用放療，再加上嚴(yán)重感染或淋巴囊腫的形成，有可能導(dǎo)致永久性輸尿管梗阻。
③盆腔淋巴囊腫：盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后腹膜后留有無效腔，回流的淋巴液滯留在腹膜后形成囊腫，即稱盆腔淋巴囊腫。在完全徹底的淋巴結(jié)清掃術(shù)后后腹膜間隙內(nèi)有液體積聚，這些液體的組成成分與Ⅲ度燒傷表面的滲出液相同，內(nèi)含血液、淋巴液及組織液，其中含有高濃度的蛋白。在子宮廣泛切除術(shù)后，需在后腹膜間隙放置引流管抽吸液體，目的是清除積聚的大量液體。手術(shù)后放置的引流管應(yīng)用滅菌生理鹽水沖洗，以保持通暢。吸出的液體量各人不同，可能每天數(shù)十毫升，持續(xù)1周后逐漸減少，有時(shí)吸出的液體量可達(dá)數(shù)百毫升。
較長一段時(shí)間吸引后腹膜間隙的液體，可能是降低輸尿管陰道瘺發(fā)生率的合理措施。這樣使已游離的下段輸尿管不經(jīng)常浸泡在液體內(nèi)，可能會(huì)較快愈合。但是，利用引流來減少淋巴囊腫的形成僅占5%以下，應(yīng)該手術(shù)中行淋巴結(jié)清掃時(shí)，仔細(xì)結(jié)扎髂總淋巴近端和深腹股溝淋巴遠(yuǎn)端的淋巴管和閉孔(髂內(nèi)、外血管分叉處)近端、遠(yuǎn)端的淋巴管，可以很好地預(yù)防術(shù)后淋巴囊腫的發(fā)生。
有時(shí)在子宮廣泛切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃數(shù)月后，淋巴囊腫的癥狀、體征才明顯出現(xiàn)。淋巴囊腫可能小而無癥狀。當(dāng)淋巴囊腫較大時(shí)，患者主訴下腹不適位于囊腫的同側(cè)，放射至同側(cè)背部、臀部和(或)腿部，同側(cè)下肢可能有些水腫。靜脈腎盂造影時(shí)可能看到輸尿管梗阻的證據(jù)。
小的無癥狀淋巴囊腫不致引起輸尿管梗阻，可以隨訪觀察。大的有癥狀淋巴囊腫可能導(dǎo)致輸尿管梗阻，應(yīng)經(jīng)陰道或腹部用針進(jìn)行穿刺。有條件者可在B超引導(dǎo)下局麻下進(jìn)行穿刺抽液，抽出的液體應(yīng)做細(xì)胞學(xué)檢查。一般不需切開引流。
④感染：隨著抗生素的迅速發(fā)展，在廣泛切除手術(shù)前或術(shù)時(shí)及術(shù)后給以足夠的廣譜抗生素，作為預(yù)防及治療用，手術(shù)后患者發(fā)生嚴(yán)重感染或嚴(yán)重盆腔結(jié)締組織炎者已明顯減少，再加上手術(shù)部位的足夠引流，故根治術(shù)后感染一般都能迅速控制。子宮廣泛切除術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防和治療感染手術(shù)后盆腔結(jié)締組織炎的發(fā)生率已明顯降低，約在5%以下。如果使用預(yù)防性抗生素后仍發(fā)生繼發(fā)感染，應(yīng)作陰道頂及腹腔吸引管內(nèi)液體等的培養(yǎng)，如發(fā)現(xiàn)有病原菌，則應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選用抗生素。
⑤靜脈血栓及肺栓塞：行子宮廣泛切除術(shù)的患者可能發(fā)生下肢靜脈血栓，其發(fā)生的原因有：
A.手術(shù)后血液凝固發(fā)生變化。
B.靜脈壁受損。
C.靜脈血淤積。
同時(shí)行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者，特別是在松動(dòng)血管并摘除粘連的淋巴結(jié)和組織時(shí)，根治手術(shù)的生物學(xué)效應(yīng)之一是在愈合過程中發(fā)現(xiàn)局部組織有壞死，于是組織促凝血酶原激酶釋入血循環(huán)，組織促凝血酶原激酶可以加速血凝機(jī)制，有助于靜脈血栓的形成。靜脈壁內(nèi)膜釋放的促凝血酶原激酶是形成纖維蛋白極好的病灶，特別是某些部位的靜脈血流改變以致停滯。這種情況常見于下肢靜脈瓣后面，形成靜止的靜脈血栓。在時(shí)間過長的手術(shù)時(shí)下肢長期固定，手術(shù)中靜脈血淤積容易形成血栓。現(xiàn)在已有足夠的證據(jù)證實(shí)患者發(fā)生手術(shù)后下肢靜脈血栓，約有50%以上的病例在手術(shù)過程中有上述并發(fā)癥。減少血栓形成并發(fā)癥的方法是給預(yù)防性低劑量肝素，但是圍術(shù)期使用肝素有增加手術(shù)中出血的趨向，并發(fā)生手術(shù)后出血，所以有些學(xué)者認(rèn)為不應(yīng)圍手術(shù)時(shí)給肝素治療，而是在手術(shù)后回病室后提早下床活動(dòng)，定時(shí)、間斷壓迫患者的下肢，有良好效果。
近來應(yīng)用125I標(biāo)記掃描檢測(cè)纖維蛋白原，發(fā)現(xiàn)3%～5%的患者下肢隱性靜脈血栓可能發(fā)生肺栓塞。這類并發(fā)癥雖很少見，但血栓栓塞的兇險(xiǎn)結(jié)果在這種高危病例必須認(rèn)真估價(jià)。
2.放射治療
(1)適應(yīng)證和禁忌證：適應(yīng)證比較廣泛，各期宮頸浸潤癌均可放療，在某些情況下的原位癌和早期浸潤癌，如高齡及不適宜手術(shù)者亦可放療。以下情況被認(rèn)為放療禁忌：
①骨髓抑制：周圍血白細(xì)胞總數(shù)<3×109/L，血小板<70×109/L。
②腫瘤泛化、惡病質(zhì)、尿毒癥。
③急性或亞急性盆腔炎時(shí)，不應(yīng)行腔內(nèi)放療。
④急性肝炎、精神病發(fā)作期、嚴(yán)重心血管疾患未獲控制者。
(2)治療前、中及后的常規(guī)處理：
①開始治療之前，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問，仔細(xì)地全身檢查，盆腔檢查應(yīng)繪圖表示，化驗(yàn)檢查應(yīng)包括肝腎功能、外周血象、大小便常規(guī)、膀胱鏡、腎圖及腎盂造影、陰道分泌物培養(yǎng)、心電圖等，有的患者尚需作B超、CT或MRI檢查，放療前必須有病理證實(shí)。
②治療中的處理：應(yīng)每天或隔天行陰道沖洗，陰道有致病菌感染者應(yīng)予抗生素治療，有合并癥者應(yīng)在療程中同時(shí)處理。療程中及結(jié)束前應(yīng)有盆腔檢查及全身檢查記錄。
③治療后的處理：療程結(jié)束后，每天應(yīng)自行陰道沖洗，清潔局部，防止陰道粘連及狹窄。放療后應(yīng)定期隨診，首次隨診應(yīng)于療程結(jié)束后1個(gè)月內(nèi)，以后視情況可3個(gè)月1次，第2年可3～6個(gè)月隨診1次，3年后可半年1次，5年后可1年1次。
(3)宮頸癌放療中的個(gè)別對(duì)待原則：宮頸癌原發(fā)灶及宮旁浸潤情況不同，如局部有菜花、結(jié)節(jié)、潰瘍空洞，宮旁有不同程度的雙側(cè)浸潤或一側(cè)浸潤，盆腔可合并炎癥及腫塊，病理類型及放療敏感度亦有差異，個(gè)體情況如陰道彈性、子宮大小及位置亦可不同，故應(yīng)在放療中個(gè)別對(duì)待。
①原位癌：一般行子宮切除。對(duì)于年紀(jì)較輕欲再生產(chǎn)者可考慮子宮頸圓錐切除，激光或冷凍治療。對(duì)于因身體狀況不宜或不愿手術(shù)者，用單一的體腔內(nèi)放射治療即可。
②Ⅰa期：通常手術(shù)以子宮切除或修正式子宮根除手術(shù)切除(modified- radical hysterectomy)。若以體腔內(nèi)放射治療，可分1或2次置放，于A點(diǎn)(子宮頸管中央往上2cm，再往外2cm)相當(dāng)于側(cè)面陰道穹隆上面2cm，代表子宮頸處的子宮旁組織(cervical parametrium)達(dá)56～70Gy劑量。因骨盆腔淋巴轉(zhuǎn)移率低，通常不必給予骨盆腔照射，但Ⅰa2建議給予骨盆腔照射。
③Ⅰb期及Ⅱa期：這兩期治療上的選擇一直有爭議，亦常因病人的身體狀況及病灶特性而有差別。腫瘤控制率及存活率，在傳統(tǒng)治療大部分的報(bào)告，不論是腺癌或扁平上皮細(xì)胞癌療效亦類似。較巨大的子宮頸腫瘤(bulky or barrel-shaped)，其骨盆腔中間位置的復(fù)發(fā)，骨盆腔、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處器官的擴(kuò)散比率較高。因體腔內(nèi)放射治療劑量還不足以涵蓋全部腫瘤，故需施以較高劑量的體外照射，使其能盡量縮小到更適合體內(nèi)放療高劑量能涵蓋的程度。此外，行腹膜外(extrafacial)子宮切除或建議合并兩者、組織插種放射治療，亦都可考慮以增加高劑量涵蓋的腫瘤體積。
Keys報(bào)道，對(duì)于巨大病灶≥4cm的183位Ⅰb病人并用含cisplatin的放射治療;另一組186位單以放療(兩組皆含體腔內(nèi)放療，劑量與方法一樣)，兩組亦都接受子宮切除。研究顯示，無痛存活期及整體存活期在接受同步放療、化療者皆顯著較高，雖然血液與腸胃系統(tǒng)方面第3，4級(jí)的副作用增加，但病人的耐受性仍佳，治療天數(shù)并未延長。
④Ⅱb、Ⅲ及Ⅳa期：以往病人以單獨(dú)放療為主，體外骨盆腔照射與體腔內(nèi)放射治療依不同期別、不同醫(yī)院或醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)、觀點(diǎn)，此兩種療法的劑量搭配、視照野安排、病灶位置、大小略有差異。其原則乃是令腫瘤達(dá)到較高的劑量，而正常組織不超過耐受量，以達(dá)最理想的局部控制率及最低的并發(fā)癥。當(dāng)陰道下1/3有病灶延伸時(shí)，治療技術(shù)上較具挑戰(zhàn)性。Ⅱb病灶快速延伸至骨盆腔壁或已是Ⅲb病灶，追加組織插種應(yīng)是一種可提高療效的方法。國內(nèi)早年在放射源以手操作的時(shí)代，因輻射暴露的顧慮，此類治療鮮少發(fā)展。近10余年遙控后荷式近距治療機(jī)漸普遍，但因?yàn)槭歉邉┝柯?，其不同生物效?yīng)可能增加并發(fā)癥，亦令醫(yī)師有所顧慮，故經(jīng)由會(huì)陰以模型板(templateimplant)插種，有待各院更進(jìn)一步的發(fā)展，讓這類病人的局部治療率再進(jìn)一步提升。新近綜合化療和放療，對(duì)晚期以及復(fù)發(fā)病人也有不錯(cuò)的報(bào)道。
Kao等的433位Ⅱb的放療結(jié)果，病人的10年追蹤分析，骨盆腔復(fù)發(fā)或有遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移的病人為26%;但病人的無病期(disease-free-interval)可達(dá)72%。
Kapp等的62位Ⅱb的放療結(jié)果，5年無病期、盆腔控制率以及無遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移的病人，分別是61%、65%和78%。3位病人有較嚴(yán)重的合并癥：2位腎水腫，1位膀胱-陰道瘺管。
Whitney等人報(bào)告368位Ⅱb、Ⅲ及Ⅳa期腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性子宮頸癌病人的隨機(jī)性分組比較，研究顯示177位接受加cisplatin及氟尿嘧啶(5-Fu)的同步放射化學(xué)治療，無病存活期及整體存活期于接受含cisplatin及氟尿嘧啶(5-Fu)的同步放射治療這一組在統(tǒng)計(jì)學(xué)上呈有意義的增加，此研究顯示對(duì)局部巨大子宮頸癌，合并cisplatin及氟尿嘧啶(5-Fu) 同步放射化學(xué)治療優(yōu)于hydroxyurea。
Morris等人報(bào)告403位Ⅱb～Ⅳa(含少部分病灶超過5cm的Ⅰb、Ⅱa病人)隨機(jī)分組研究，兩組各有193位病人可分析比較。一組于骨盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)皆照射45Gy，另一組僅骨盆腔照射45Gy，但第1～5天及第22～26天同步各給予5天的cisplatin及氟尿嘧啶(5-Fu)滴注。接受同步放療化學(xué)治療這一組，5年存活期為67%。僅接受放療這一組為40%，且其遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移及局部復(fù)發(fā)亦顯著較高。這也顯示同步放射化學(xué)治療可增加骨盆腔病灶的控制，因而可減少局部復(fù)發(fā)，及后續(xù)因局部復(fù)發(fā)再轉(zhuǎn)移至腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)及遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移的比例。腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)照射除增加副作用外，也不如同步化療提升放療對(duì)骨盆腔的效益。
Rose等人報(bào)告，Ⅱb、Ⅲ、Ⅳa等無腹主動(dòng)脈旁淋巴腫大的病人526位。放射治療分別隨機(jī)分三組同步并用：
A.每周使用順鉑(cisplatin)。
B.順鉑(cisplatin)+氟尿嘧啶(5-Fu)+羥基脲(hydroxyurea)共兩周期。
C.單加用羥基脲(hydroxyurea)每周2次。
研究顯示同步使用含順鉑(cisplatin)放化療的兩組病人，其26個(gè)月無病存活期分別為67%及64%，較并用羥基脲(hydroxyurea)組的47%顯著為高。且此兩組的毒性較小，此研究亦顯示以往認(rèn)為尚具有潛力的羥基脲(hydroxyurea)，可不需再考慮放療與此藥并用于子宮頸癌的治療研究。
Kim報(bào)告10位局部腫瘤巨大的Ⅱa、Ⅲb期病人同步并用以順鉑(cisplatin)為主軸的放化療，骨盆腔照射45Gy，另9位單以放射治療。兩組皆以電腦斷層攝影，評(píng)估其骨盆腔照射前及體腔內(nèi)放療前子宮頸病灶大小的變化。前者腫瘤外觀消失，達(dá)55%，后者達(dá)38%。此報(bào)告亦顯示，合并以順鉑(cisplatin)為主軸的同步放化療可達(dá)到較佳的腫瘤消退率，提供后續(xù)體腔內(nèi)放射治療較佳的劑量分布，因而可以反映出較佳的局部控制率及存活期。
Lin報(bào)告42位Ⅱb～Ⅳa期病人，21位同步合并PEB化療共2～3周期，另21位則以PEBF化療5～6周期。41位(97.6%)達(dá)到腫瘤完全消退(中值追蹤期為30個(gè)月)，兩年存活期及無病灶存活期分別為97.6%及92.9%。雖然合并癥亦較高，但尚在合理可接受的毒性副作用范圍內(nèi)，但顯示同步放化療可達(dá)較佳的局部控制，可能因而提升存活期。
目前的研究顯示，只有同步并用放化療才能提升存活期。輔助性化療(adjuvant therapy)則無此效果。資料亦尚未能斷言哪一種或哪幾種藥物及處理方案與放療并用為治療子宮頸癌最適當(dāng)?shù)闹委煼椒?。目前，以順鉑(cisplatin)為主軸的化療，尤其是以每周注射，應(yīng)是放射治療與化學(xué)治療并用的主要考慮。
⑤Ⅳb期：目前對(duì)Ⅳb期患者尚無標(biāo)準(zhǔn)化療，局部病灶以緩解性治療為主，但依不同病人亦可考慮局部根治性治療。這類病人適宜進(jìn)入臨床研究方案，放療可用于中間病灶及遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移。
Fletcher的報(bào)道綜合Ⅰ～Ⅳ期(1972)，雖然年代久了點(diǎn)，但仍是經(jīng)常被引用的數(shù)據(jù)。報(bào)道中2000位子宮頸癌在美國德州安德森醫(yī)院(MD Anderson Hospital)接受放療后，5年的存活率：Ⅰ是91.5%;Ⅱa，83.5%;Ⅱb，66.5%;Ⅲa，45.0%;Ⅲb，36.0%;Ⅳ，14.0%。
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院(1978)有8056例的報(bào)導(dǎo)，5年存活率，在Ⅰ是93.4%;Ⅱ，82.7%;Ⅲ，63.6%;Ⅳ26.6%。
⑥其他：
A.0期及Ⅰa期單純腔內(nèi)放療即可。
B.宮頸巨大外生型腫瘤可先予消除劑量(可采用陰道或組織間放療消除)，消除量一般穹隆部10～20Gy。
C.陰道浸潤多、陰道狹窄、宮旁浸潤嚴(yán)重者可考慮增加全盆照射劑量，相應(yīng)減少腔內(nèi)劑量。
D.某些陰道病變較廣，可輔助陰道塞子治療。
E.治療中宮頸萎縮不滿意，可以適當(dāng)增加陰道量。
F.宮頸癌放療中，尚應(yīng)注意宮體特別是宮體中、下段劑量。
G.宮頸小型腫瘤，可以適當(dāng)減少腔內(nèi)治療劑量。
H.合并卵巢腫瘤、炎性包塊、有手術(shù)指征者應(yīng)行手術(shù)予以切除，但術(shù)前應(yīng)先予以部分腔內(nèi)治療，以免因手術(shù)延誤宮頸癌的治療。
I.合并早、中期妊娠者應(yīng)及時(shí)終止妊娠。<12周妊娠可于放療過程中自然流產(chǎn)，>12周則考慮剖宮取胎。
J.對(duì)疑有主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者可采用延伸野。
臺(tái)北榮民總醫(yī)院的治療與結(jié)果：臺(tái)北榮總癌病中心登記資料自1970年鍵入電腦檔案，至1995年底可分析的各期別子宮頸癌病例共有5134例。因部分病人資料久遠(yuǎn)及通訊地址變化，不易再追蹤，故以下存活狀況仍依癌癥登記的統(tǒng)計(jì)資料為準(zhǔn)。此外，有部分病人可能因其死亡并非由于子宮頸癌，也未列入。
原位癌方面，共有1501位接受手術(shù)，五年存活期是98%。其中有2位手術(shù)后追加放療，則為100%。另13位只接受放療為90%，國內(nèi)與國外的報(bào)告相當(dāng)。
Ⅰa期以上的病人，手術(shù)治療310位，五年存活期94%;放療30位，手術(shù)加放療41位。其五年存活期分別為82%及61%，預(yù)后較手術(shù)差，可能與病人的年齡及內(nèi)科狀況有關(guān)。
Ⅰb期病人，手術(shù)治療883位，放療77位。五年存活期分別為90%及73%，手術(shù)似較佳。但另113位接受手術(shù)加放療、81位手術(shù)加化療，分別為64%及65%。顯示此2組雖接受手術(shù)，但因病人仍具有其他影響的參數(shù)，例如骨盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、手術(shù)切緣不足、血管或淋巴管已有癌細(xì)胞浸潤，導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移增加，故術(shù)后輔助放療、化療5年整體的存活率仍較單以手術(shù)為低，可能與病人的結(jié)構(gòu)有關(guān)。77位單以放療的五年存活期為73%，較文獻(xiàn)報(bào)告為低，亦可能與病人的年齡、內(nèi)科狀況有關(guān)，但比上述手術(shù)加放(化)療要好，似乎病人的結(jié)構(gòu)亦是一個(gè)影響療效的因素。
Ⅱa期病人，手術(shù)治療432位，其五年存活率為85%。放療149位，五年存活率為62%。手術(shù)合并放療的126位病人，為54%。似乎同為Ⅱa期病人，其不同疾病的相關(guān)參數(shù)對(duì)手術(shù)及存活結(jié)果亦有很大差別。
國內(nèi)早期(Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa)含原位癌的5年存活期，手術(shù)及放射治療成果與國外的報(bào)告相當(dāng)，但5年存活期放射治療的成果略差，可能與病人的年齡及內(nèi)科狀況有關(guān)。本院癌癥資料室的統(tǒng)計(jì)顯示，早期病例接受手術(shù)的比例較高于國外及國內(nèi)其他醫(yī)院的報(bào)告。
Ⅱb的治療因臨床骨盆腔觸診對(duì)輕微子宮頸旁組織有時(shí)不易診斷，經(jīng)手術(shù)診斷為Ⅱb期的119位病人，其五年存活率為69%。另106位因評(píng)估有其他影響局部控制及存活因素、接受輔助性術(shù)后放療及53位術(shù)后化療的病人，其五年存活率分別為53%及33%，顯示極輕度Ⅱb病人子宮根除仍可達(dá)不錯(cuò)的治療結(jié)果。單以放療的251位病人，3年存活率為56%，5年存活率為45%，除需分析其各類治療參數(shù)影響療效外，病人組成構(gòu)造與接受手術(shù)組織的差異，亦可能是療效較差的因素之一。
Ⅲa期病灶已延伸至陰道下段，手術(shù)組病人的總數(shù)雖不多，但13位僅以手術(shù)的患者，5年存活率為61%，另16位追加輔助性術(shù)后放療的5年存活率為53%。71位僅以放療的患者3年存活率為42%，五年存活率為26%。除病灶較大、病人身體狀況外，國內(nèi)外放療設(shè)備因受限于早年放射源活性長度及置放器的設(shè)計(jì)，對(duì)于處延伸至陰道下段的病灶，較不易給予足夠的近距放射治療劑量，亦可能是存活率未能突破的原因。
Ⅲb期的治療以放射治療為主，臨床上Ⅲb與Ⅳa很難區(qū)別，手術(shù)后5年存活率是31.9%(15/47)。126位接受放療及31位放療加化療的患者，3年及5年存活率在50%及40%左右?，F(xiàn)在三維適形放射治療的應(yīng)用及與化療配合逐漸普遍，預(yù)計(jì)未來的療效應(yīng)會(huì)再進(jìn)步。
Ⅳa期的3，5年存活率單以放療的47位病人為26%及16%。放療加化療的10位病人分別為40%及30%。手術(shù)的17位病人分別為45%及26%。手術(shù)加放療的15位病人分別為33%及25%。
Ⅳb期病人單以放療或化療加手術(shù)，皆無5年存活率，3年存活率分別為21%及25%。
綜觀國內(nèi)自1970年至1995年的治療經(jīng)驗(yàn)，單以癌癥登記的統(tǒng)計(jì)資料顯示早期的病灶，在未細(xì)分各類病灶大小、病理因素及病人年齡、內(nèi)科狀況，放療5年存活率略低于手術(shù)。同期別相同影響參數(shù)的比較，宜再做進(jìn)一步分析。對(duì)于局部病灶較大的Ⅰb、Ⅱb、Ⅲb及具各類局部控制及易轉(zhuǎn)移因素的病灶，宜合并化療。相信在診斷與治療的設(shè)備、軟硬件皆有長足進(jìn)步的時(shí)代，子宮頸癌放射治療必可再進(jìn)一步提升治療效益。
(4)治療方案：由于國內(nèi)目前對(duì)宮頸癌的腔內(nèi)放療均采用后裝放療，多為高劑量率，部分為中劑量率。
①高劑量率腔內(nèi)后裝治療+全盆照射+盆腔四野照射：先作全盆照射，全盆照射完成后開始腔內(nèi)后裝放療，并可與盆腔四野照射同時(shí)進(jìn)行(后裝當(dāng)天不行體外照射)。
A.全盆照射：每周5次，每次Dm 2～2.5Gy，宮旁總劑量25～30Gy。
B.腔內(nèi)后裝：每周1次，宮腔與陰道治療可同時(shí)或分別進(jìn)行，每次A點(diǎn)劑量5～7Gy，總劑量36～42Gy。
C.盆腔四野照射：每周4次，每次Dm 2～2.5Gy，宮旁總劑量15～20Gy。
本方案若增加全盆照射劑量，則應(yīng)相應(yīng)減少腔內(nèi)照射劑量，若體外照射均以全盆照射方式進(jìn)行，則體外照射完成2周后再進(jìn)行腔內(nèi)放療;若以盆腔四野照射與腔內(nèi)后裝放療配合進(jìn)行，則體外給予宮旁劑量45Gy，腔內(nèi)給予A點(diǎn)劑量45～50Gy。
②中劑量率腔內(nèi)后裝放療+全盆照射+盆腔四野垂直照射：先予全盆照射，全盆照射完成后再行腔內(nèi)后裝治療。
A.全盆照射：每周5次，每次Dm 2～2.5Gy，宮旁總劑量25～30Gy。
B.腔內(nèi)后裝：每周1次，每次A點(diǎn)劑量6～7Gy，宮腔與陰道治療可同時(shí)或分別進(jìn)行，A點(diǎn)總劑量42～49Gy。
C.盆腔四野照射：每周4次，每次Dm 2～2.5Gy，宮旁總劑量15～20Gy。
若體外照射以盆腔四野照射與腔內(nèi)后裝配合治療，則體外給予宮旁45Gy，腔內(nèi)A點(diǎn)劑量45～50Gy。
(5)宮頸癌放療中的幾個(gè)具體問題：
①單純子宮切除后診斷為子宮頸癌的放射治療：病人因其他婦科疾病或因手術(shù)前的相關(guān)檢查不足，未診斷出子宮頸癌而僅做了單純子宮切除手術(shù)，而陰道旁、子宮頸旁軟組織及部分陰道未切除，故此手術(shù)范圍不足。若病灶為Ⅰb或Ⅱa期，手術(shù)后骨盆腔照射;殘余陰道上端體腔內(nèi)近距放療，很有必要。
若病灶僅為深層顯微性侵犯(microscopic invasion)，則可僅予50Gy，5～6周骨盆腔分次照射。若病灶為肉眼可見，骨盆腔照射需要更高的劑量。當(dāng)可能殘余的陰道頂端有顯微性病灶，陰道腔內(nèi)放射治療特別針對(duì)陰道上段黏膜及黏膜下表淺的范圍，使用高劑量率的近距治療機(jī)，通常給予黏膜表面下0.5cm處每次5～7Gy，共3～4次，病人僅需門診處理(或傳統(tǒng)低劑量率治療殘余陰道上段黏膜，60Gy)，簡單、方便、迅速。
放射治療與化學(xué)療法并用，尤其同步使用2種療法有加成作用?；熕幬锟稍黾臃派渚€敏感度，對(duì)于Ⅱb至Ⅳa期病人提升局部控制率與存活期，已奠定其作用。目前每周并用藥物如順鉑(cisplatin)的化學(xué)放射同步療法，已漸成為局部廣泛性或晚期子宮頸癌常用的治療模式。
②子宮廣泛術(shù)后的手術(shù)后放療：對(duì)于具較高復(fù)發(fā)率預(yù)后因子的病人，如骨盆腔淋巴結(jié)為陽性、組織切像為陽性或非常靠近癌細(xì)胞、深度間質(zhì)侵犯(stromal invasion)、原發(fā)病灶大，或是血管/淋巴管有癌細(xì)胞侵入，皆較易產(chǎn)生復(fù)發(fā)。骨盆腔照射50Gy或合并體腔內(nèi)放療以增加對(duì)殘余陰道的照射，為目前常用的治療方法，可顯著提高局部控制率，且對(duì)適當(dāng)?shù)倪x擇性病人群，可提升存活期。
并用以順鉑(cisplatin)為主軸，有無并用氟尿嘧啶(5-Fu)的同步放化療，比單以骨盆放射治療可以改善具高危險(xiǎn)因子Ⅰa2、Ⅰb、Ⅱa期子宮廣泛手術(shù)患者的無病存活期及整體存活期。Peters等人報(bào)告，127位具高危險(xiǎn)因子的Ⅰa2、Ⅰb、Ⅱa病人，并用以順鉑(cisplatin)為主軸的同步放射化學(xué)治療與116位單以放射治療，四年無病存活期分別為81%及63%(P=0.003)，整體存活期分別為81%及71%。Ⅲ及Ⅳ級(jí)的血液學(xué)及腸胃方面的副作用，在同步放射化學(xué)療法這一組也較高。
若已見有腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或骨盆腔較高位淋巴結(jié)也受侵犯，則與腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)一并照射40～50Gy，可減少局部復(fù)發(fā)率。對(duì)于腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)有顯微轉(zhuǎn)移的Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb患者，此照射似可延長存活期，但亦增加了并發(fā)癥，尤其是已有多次腹腔手術(shù)或經(jīng)腹膜淋巴取樣者，更需慎重評(píng)估。
③腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的放療：在手術(shù)或放射治療后，骨盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移已獲控制，因?yàn)楦怪鲃?dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(paraaortic nodes recurrence)大都直接侵蝕到脊椎體尤其是腰椎，造成疼痛，或因上腹部壓迫造成阻塞性黃疸的病人，遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移及未來全身性轉(zhuǎn)移的比例會(huì)增加。但因子宮頸癌即使是晚期仍有相當(dāng)長的存活期，適當(dāng)?shù)木植糠派渲委熆蓽p輕病人的癥狀，有助于生活品質(zhì)的提升。
④再次放射治療：復(fù)發(fā)或在放射治療范圍內(nèi)，再診斷有新原發(fā)病灶的處理非常困難。位于骨盆腔中間部位且病灶小，手術(shù)加放療效可達(dá)到治療目的，但并發(fā)癥高。再次放療(reirradiation)雖于治療期間的耐受性較手術(shù)治療為佳，但嚴(yán)重的晚期后遺癥仍需考慮。插種治療對(duì)位于中央部位的較小復(fù)發(fā)病灶為一可行的放療方式。目前已普遍發(fā)展的三維適形放射治療，對(duì)于較小較深的復(fù)發(fā)病灶亦將會(huì)有助益。
⑤其他：
A.消除量：對(duì)一些外生型或大宮頸型腫瘤一般先給予消除量，使宮頸腫瘤縮小，宮頸恢復(fù)至正常大小，一般消除量為穹隆部10～20Gy，分2次給予，但腫瘤消除需要時(shí)間，一般上述消除劑量不計(jì)算到A點(diǎn)劑量之內(nèi)，但消除劑量大時(shí)尚需考慮A點(diǎn)劑量及膀胱、直腸受量的影響。
B.陰道劑量：在傳統(tǒng)的腔內(nèi)治療中，宮腔與陰道給予A點(diǎn)劑量比約為2∶1，在中、高劑量率的后裝治療中，若按此比率，則膀胱、直腸并發(fā)癥較高，降低陰道A點(diǎn)給予劑量是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵，在具體實(shí)施過程中以個(gè)別單位條件及經(jīng)驗(yàn)加以考慮。在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院的S-系列標(biāo)準(zhǔn)程序中，陰道是按照消除量考慮，按宮腔深度選擇應(yīng)采用的梨型劑量分布的標(biāo)準(zhǔn)程序，并需調(diào)整宮體部受量。
C.宮腔、陰道腔內(nèi)放療分別進(jìn)行：有的單位采用此方式治療，主要原因是減少單次治療時(shí)直腸、膀胱受量及保證宮腔、陰道放射源較合理的位置。標(biāo)準(zhǔn)放射源的位置為陰道源與宮腔源垂直，宮腔源位于子宮中軸，包括宮腔源的冠狀面通過陰道源的中點(diǎn)。在宮腔及陰道同時(shí)進(jìn)行時(shí)此位置難以保證，定位誤差亦大。
D.不同劑量率的生物效應(yīng)：按等效應(yīng)轉(zhuǎn)換系數(shù)的概念進(jìn)行劑量調(diào)整時(shí)應(yīng)考慮此為參考值，而且只有治療方法完全相似僅劑量率不同時(shí)，參照系數(shù)才有意義。當(dāng)前后裝治療均與傳統(tǒng)方法有所變異，且隨著經(jīng)驗(yàn)的累計(jì)及方法的改變，A點(diǎn)劑量較初期有所增加，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院的一項(xiàng)在該院臨床劑量率條件下對(duì)腺癌生物效應(yīng)的實(shí)驗(yàn)研究(劑量率在20～60cGy/min)表明，生物效應(yīng)無明顯差異。
E.體外與腔內(nèi)放療配合方式：按體外與腔內(nèi)給予A點(diǎn)劑量的大小，可分為以體外為主、腔內(nèi)為輔及以腔內(nèi)為主、體外為輔。前者A點(diǎn)劑量2/3來自體外，后者A點(diǎn)劑量2/3來自腔內(nèi)，目前多系體外和腔內(nèi)給予A點(diǎn)劑量相近似的方法。
F.腫瘤未控的判斷：這是一個(gè)很重要又很困難的問題，臨床經(jīng)驗(yàn)顯得特別重要。應(yīng)結(jié)合治療前病變、治療中腫瘤反應(yīng)情況、治療結(jié)束前檢查及A點(diǎn)劑量及治療方法予以分析，當(dāng)完成治療計(jì)劃時(shí)有下述情況應(yīng)予以重視，即：宮頸萎縮不滿意，陰道及宮頸邊緣部仍有結(jié)節(jié)、不平;宮頸放療反應(yīng)不好，宮旁情況未改善;疼痛及陰道排液惡臭及腎梗阻出現(xiàn)或進(jìn)展。此時(shí)，若患者的臨床情況允許(如直腸、膀胱無癥狀，大、小便常規(guī)檢查未見特殊)，則可以增加一定劑量。
在以往傳統(tǒng)的治療中，腔內(nèi)與體外配合有先體外后腔內(nèi)、先腔內(nèi)后體外及二者同時(shí)進(jìn)行之分。當(dāng)前宮頸癌的放療中，已無明顯界限加以區(qū)別了。
(6)療效：宮頸癌的治療效果取決于病情的早晚和選擇恰當(dāng)?shù)闹委熓侄?。綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，早期宮頸癌手術(shù)治療五年存活率為Ⅰa期98%～100%，Ⅰb期80%～90%，Ⅱa期70%左右。平均五年存活率為87%～92%，與放射治療的效果基本一致，兩者的五年存活率相當(dāng)。
婦癌國際年報(bào)19期(1985)對(duì)比了1976～1978年8804例各期宮頸癌傳統(tǒng)放療和后裝治療的效果。不論總的或各期5年存活率后裝治療均超過傳統(tǒng)治療，總的5年生存率為54.9%、46.3%，Ⅰ期為70.9%、68.5%;Ⅱ期為58.7%、53.5%;Ⅲ期為41.0%、29.3%;Ⅳ期為17.1%、9.1%。
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院1983～1984年底第1批后裝治療的5年生存率與1958～1981年傳統(tǒng)方法治療五年生存率的比較，兩者無明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。說明腔內(nèi)后裝治療可以取代傳統(tǒng)的腔內(nèi)放療，而不降低生存率。
(7)合并癥：
①治療期間：骨盆腔體外照射時(shí)，病人可能有倦怠、胃口減低、惡心、腹瀉、里急后重(tenesmus)等現(xiàn)象，若上腹亦照射時(shí)此癥狀較明顯，此類癥狀均可以經(jīng)癥狀治療或支持療法改善。
②治療后：放射線腸炎(radiation enteritis)輕重程度不等的癥狀，與小腸被照射超過45Gy的體積有關(guān)。小腸對(duì)脂肪、蛋白質(zhì)、碳水化合物吸收不好，尤其子宮切除的患者掉落于原子宮部位的小腸體積更多。骨盆腔照射時(shí)小腸非治療的目標(biāo)物，故任何設(shè)施或技術(shù)能減少小腸被照射的體積，即可減少此副作用。目前以上腹位置鑿空的腹板(belly board)或墊子令病人俯臥治療時(shí)，因腹壓及重量關(guān)系必要時(shí)并脹膀胱，骨盆腔內(nèi)的小腸流向并下墜于鑿空的上腹部處可達(dá)此目的。
③放射線直腸炎：在合并近距治療的合并癥中，位于子宮頸靠腹面的直腸較常見。其嚴(yán)重度與病人的病灶期別、治療的解剖構(gòu)造相對(duì)于射源置放器的關(guān)系位置、置放的技術(shù)有關(guān)。較輕者為暫時(shí)性。治療可予以類固醇(hydrocorisone)局部灌注，較嚴(yán)重者灌注時(shí)間較長，癥狀可能時(shí)好時(shí)壞?？煽紤]作人工肛門(colostomy)，令受傷的腸道慢慢恢復(fù)，若評(píng)估病灶無復(fù)發(fā)征象，也可以高壓氧治療，以促進(jìn)受損組織的恢復(fù)。
④放射線膀胱炎：因產(chǎn)生的時(shí)間不易預(yù)測(cè)且發(fā)生的頻率不高，故治療后較少見。除傳統(tǒng)副作用較高、較不適用的福爾馬林灌注外，以高壓氧治療為現(xiàn)在最常使用且有效的方法。
⑤性生活的變化：由于罹患子宮頸癌極可能與性行為有關(guān)，因此許多病人常有不正確的觀念，認(rèn)為治療后再恢復(fù)性生活會(huì)增加復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)，甚至?xí)魅景閭H。其實(shí)，子宮頸癌治療后，復(fù)發(fā)與否和再恢復(fù)性生活無關(guān)。
總之，宮頸癌的治療方法較為成熟，不論手術(shù)治療或放射治療均達(dá)到了較好的治療效果，然而仍有近一半的治療失敗率。如果能進(jìn)一步總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)，普及、推廣規(guī)范的診治原則，提高治療水平及綜合治療方法，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，宮頸浸潤癌的治療效果將有進(jìn)一步的提高。
3.化學(xué)治療 過去人們認(rèn)為宮頸癌屬于對(duì)化學(xué)藥物治療相對(duì)抗拒的腫瘤，對(duì)化學(xué)藥物治療宮頸癌基本持否定態(tài)度。
在婦科腫瘤治療方面，化療一直只有新輔助性療法和緩解性療法的作用，不像手術(shù)有預(yù)防、診斷、分期、治療和緩解的作用，放療也有決定性治療(definitive therapy)、輔助性治療和緩解性治療的特性。
在談到子宮頸癌化療的作用時(shí)，應(yīng)該考慮實(shí)際臨床觀察的事實(shí)與理論上的限制。臨床上觀察到，尤其是曾經(jīng)接受過放療后的骨盆腔復(fù)發(fā)，對(duì)于化學(xué)治療反應(yīng)有限。雖然有少數(shù)病例完全緩解一段相當(dāng)長的時(shí)間。一般而言，緩解中位期為3～7個(gè)月。整體來講，很難顯示有意義地增加存活率。對(duì)于治療失敗的病例更難以處理，令人印象深刻。因此臨床醫(yī)師都知道，化療只對(duì)于少數(shù)子宮頸癌病人有益。
至少有3個(gè)理由限制了化療用在治療子宮頸癌上：①因?yàn)樽訉m頸抹片的推廣，大部分早期包括癌前期病變都可以診斷出來，這些都可以用手術(shù)或放療治愈，而且治愈的幾率很高，很少的病例需要用到全身性抗癌化學(xué)療法;②對(duì)于曾經(jīng)接受過放療而發(fā)生骨盆腔復(fù)發(fā)的病患，因?yàn)榫植垦貉h(huán)不佳，加上放療后殘存的癌細(xì)胞，往往對(duì)化療藥物尤其是alkylating類有抗藥性。此外，放療后大部分造血功能的骨髓細(xì)胞因都在骨盆骨的骨髓，造成造血功能受損，相對(duì)地影響到化療藥物的劑量，也無法使用理想的治癌劑量;③晚期或復(fù)發(fā)性子宮頸癌往往會(huì)有輸尿管阻塞情形，甚至導(dǎo)致腎衰竭，會(huì)影響需經(jīng)腎臟代謝藥物的選擇。
1976年以來，雖然有上述限制，學(xué)者們還是開始嘗試，化療首先用于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)性子宮頸癌，成功機(jī)會(huì)雖然很少，但仍有些藥物對(duì)這些病人有所反應(yīng)，建立了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)性子宮頸癌緩解性化學(xué)療法(palliative chemotherapy)。因此引發(fā)化療可以和放射治療混合治療的想法。1999年，經(jīng)過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床試驗(yàn)，更建立了局部晚期子宮頸癌化療放療同步療法(concurrent chemoradiation)的地位。至于局部晚期尤其有巨大腫瘤時(shí)，先用新輔助性化療(neoadjuvant chemotherapy)，再予手術(shù);實(shí)施廣泛性手術(shù)后，因存有危險(xiǎn)因子而需要輔助性化療(adjuvant chemotherapy)的發(fā)展，不論國內(nèi)和國外都有臨床試驗(yàn)在進(jìn)行中，期望未來幾年內(nèi)能夠確定這兩種化學(xué)治療的作用地位。
因此，化療在治療子宮頸癌的應(yīng)用上，可分為下列四種綜合性治療方式：①緩解性化學(xué)療法(palliative chemotherapy);②化療放療同步療法(concurrent chemoradiation);③新輔助性化療法(neoadjuvant chemotherapy);④輔助性化療法(adjuvant chemotherapy)。
(1)緩解性化學(xué)療法(姑息性化療)：以化療來處理已經(jīng)擴(kuò)散、有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)性子宮頸癌，并沒有很大的改善空間。主要原因?yàn)榇蟛糠謴?fù)發(fā)性病人都已經(jīng)接受過放療，而復(fù)發(fā)腫瘤附近組織都已纖維化，沒有完整的血管，因此即使實(shí)施化學(xué)治療，腫瘤組織和血液中都很難達(dá)到殺死癌細(xì)胞的濃度。其次是大部分子宮頸癌為鱗狀上皮癌，此種組織形態(tài)特性對(duì)于大部分化學(xué)藥物的反應(yīng)較不理想。加上這些病人常有輸尿管阻塞、骨髓造血的保留功能受損，也會(huì)影響化療的劑量，減少其效果。
近年來由于晚期病例增多，某些經(jīng)不規(guī)范治療帶來的未控、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等復(fù)雜病例困擾臨床，使人們對(duì)晚期宮頸癌及高危病人的輔助化療進(jìn)行了廣泛的臨床探索，作為手術(shù)或放射的輔助治療手段用于原發(fā)腫瘤大于4cm直徑的Ⅰb2期病人或非鱗癌(如宮頸腺癌、腺鱗癌、透明細(xì)胞癌及小細(xì)胞癌)等預(yù)后較差的病例的綜合治療。有人主張?jiān)谛g(shù)前或放療前先用化療，使腫瘤的體積縮小后再手術(shù)或放療，可以提高手術(shù)切除率，減少復(fù)發(fā)及提高生存率，并取得了一定的經(jīng)驗(yàn)。雖然宮頸癌的化療主要是用于晚期病例及復(fù)發(fā)和廣泛轉(zhuǎn)移病人的治療，但近年來化療在宮頸癌治療中的應(yīng)用已日趨廣泛。盡管到目前為止尚無統(tǒng)一、規(guī)范的藥物和化療方案，但從治療的情況來看有些藥物和方案是有效的。
目前宮頸癌的化療主要用于以下幾種情況：宮頸癌晚期、全身廣泛轉(zhuǎn)移的病例;局部巨大腫瘤的術(shù)前化療;中、晚期宮頸癌配合放療增敏。
①單一用藥：常用的有效藥物有：順鉑、博來霉素、絲裂霉素等。常用于聯(lián)合用藥組成不同的化療方案。
子宮頸癌大部分是鱗狀上皮癌，少部分是腺癌。曾經(jīng)有超過60種化學(xué)藥物嘗試用來治療子宮頸鱗狀上皮癌，其中21種藥物的反應(yīng)率超過15%。Park指出這兩種細(xì)胞對(duì)化學(xué)藥物治療的反應(yīng)不同，應(yīng)該要分開來考慮。
其中7種藥物順鉑(cisplatin)，異環(huán)磷酰胺(ifosfamide)，二溴衛(wèi)矛醇(dibromodulcitol)，紫杉醇(paclitaxel)，長春瑞濱(vinorelbine)，托泊替康(topotecan)和依立替康(iriotecan)，因反應(yīng)率較有意義，值得臨床應(yīng)用，因此而做簡要的分析。
A.cisplation是目前治療子宮頸癌最廣泛使用的單一試劑，在GOG(Gynecologic Oncology Group)大規(guī)模試驗(yàn)中對(duì)于扁平上皮性子宮頸癌客觀性的反應(yīng)高達(dá)23%，較高劑量似乎較有利，24h點(diǎn)滴較沒惡心嘔吐的現(xiàn)象。
B.異環(huán)磷酰胺(ifosfamide)的化學(xué)結(jié)構(gòu)類似cyelophosphamide，歐洲的經(jīng)驗(yàn)高達(dá)29%。但GOG的結(jié)果較低，只有14%。
C.二溴衛(wèi)矛醇(dibromodulcitol，mitolactol)是一種鹵化糖類，作用機(jī)制很像alkylating類藥物。GOG與墨西哥的研究均顯示較高的反應(yīng)率，達(dá)29%。不幸的是，使用此藥有引起白血病的報(bào)告，而使混合順鉑(cisplatin)加二溴衛(wèi)矛醇(dibromodulcitol)的試驗(yàn)無疾而終。
D.placlitaxel(taxol)，紫杉醇是由西方杉樹皮提煉出來的自然藥物，統(tǒng)稱taxanes。有統(tǒng)一的作用機(jī)制，使細(xì)胞內(nèi)微細(xì)小管發(fā)生不可逆性去聚集化。2級(jí)臨床試驗(yàn)反應(yīng)率有17%。此資料可建議紫杉醇(paclitaxel)加上順鉑(cisplatin)，值得更進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)。
E.長春瑞濱(vinorelbine)是半合成的vinblastine衍生物，與其他vinca alkaloid藥物可能沒有交叉抗藥性的好處。對(duì)于晚期或復(fù)發(fā)性子宮頸癌2級(jí)臨床試驗(yàn)有18%的反應(yīng)率，對(duì)于新輔助性化學(xué)療法2級(jí)臨床試驗(yàn)有高達(dá)45%的反應(yīng)率。顯示對(duì)子宮頸癌的治療可以取代長春瑞濱(vincristine)或長春瑞濱(vinblastine)組合的混合式化學(xué)療法。
F.托泊替康(topotecan)是camptothecin的衍生物，阻止topoisomeraseⅡ的作用而影響到DNA的功能和合成。2級(jí)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)對(duì)子宮頸鱗狀上皮癌有效，緩解反應(yīng)有19%。目前順鉑(cisplatin)加托泊替康(topotecan)對(duì)單獨(dú)eisplatin 3級(jí)臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。
G.依立替康(irinotecan，CPT-11)也是camptothecin的衍生物，作用在topoisomerase Ⅰ。主要有3篇文獻(xiàn)報(bào)告。1992年ASC0年會(huì)時(shí)，Takeuchi報(bào)告2級(jí)臨床試驗(yàn)緩解率達(dá)24%。1997年，Verschraegen對(duì)曾放療過的病人做2級(jí)臨床試驗(yàn)，也有21%的緩解反應(yīng)率。1998年，GOG、Look的報(bào)告，2級(jí)臨床試驗(yàn)緩解反應(yīng)率達(dá)13%。綜合上述3篇的統(tǒng)計(jì)，緩解反應(yīng)率約20%與topotecan的結(jié)果一樣。
單一化學(xué)藥物的使用，往往僅有部分緩解以及有效期較短的缺點(diǎn)。如果希望改進(jìn)存活率，應(yīng)該使用聯(lián)合化學(xué)療法(combined chemotherapy)。1997年GOG試驗(yàn)110號(hào)證實(shí)聯(lián)合化學(xué)療法優(yōu)于單一化療法，尤其是含有順鉑(cisplatin)在內(nèi)的聯(lián)合化學(xué)療法。至于要加上哪幾種其他藥物，還需要進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)。已完成報(bào)告的聯(lián)合化學(xué)治療的結(jié)果可供參考。
非鱗狀上皮性癌主要是子宮頸腺癌，目前發(fā)現(xiàn)有5種藥物有中度反應(yīng)：順鉑(cisplatin)，piperazinedine，異環(huán)磷酰胺(ifosfamide)，gallium nitrate和氟尿嘧啶(5-Fu)(需加leucovorin)。
當(dāng)前順鉑(DDP)被認(rèn)為是治療宮頸癌比較有效的藥物，在臨床上較廣泛使用。據(jù)報(bào)道仍限于復(fù)發(fā)和晚期病例，在復(fù)發(fā)的病例中最初反應(yīng)率為50%(11/22)，說明單藥順鉑對(duì)宮頸癌有一定的療效。環(huán)磷酰胺、多柔比星(阿霉素)、卡鉑等也是治療宮頸癌有效的藥物。最近又有新藥二溴甜醇正在進(jìn)行臨床試用，有待總結(jié)分析、觀察療效。
②聯(lián)合用藥：聯(lián)合化療是腫瘤藥物治療的主要部分，很多有效的聯(lián)合化療方案大多數(shù)是在經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上形成的。聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)注意以下原則：使用不同作用機(jī)制的藥物;聯(lián)合的藥物不應(yīng)有相似的毒性;每一種藥物的劑量應(yīng)該盡可能和常用的有效劑量相近;單一無效的藥物不要聯(lián)合。以下介紹目前較常用的幾組治療宮頸癌的聯(lián)合化療方案。
A.BIP方案：
博萊霉素(BLM)：15mg溶于葡萄糖鹽水1000ml中靜滴，第1天。
異環(huán)磷酰胺(IFO)：1g/m2溶于林格液500ml靜滴，第1～5天。
美司鈉(mesna)：200mg/m2靜注，第0、4、8h(保護(hù)尿路)。
順鉑(DDP)：50mg/m2靜注，水化利尿，第1天。
每3周重復(fù)1次。
因在試管中發(fā)現(xiàn)異環(huán)磷酰胺和順鉑有協(xié)同作用，Boxton(1989)和Kumar(1991)等分別報(bào)告用BIP方案治療晚期復(fù)發(fā)宮頸癌分別達(dá)到總客觀反應(yīng)率69%(34/49，其中CR10例)和66%(14/21，其中CR4例)，說明這組方案是目前治療宮頸鱗癌有效的聯(lián)合方案。
B.BOMP方案：
博萊霉素(BLM)：30mg靜滴，第1～4天，只用第1、2個(gè)療程。
長春新堿(VCR)：0.5mg/m2靜脈沖擊療法，第1，4天。
絲裂霉素(MMC)：10mg/m2靜脈沖擊療法，第2天。
順鉑(DDP)：50mg/m2靜脈(先水化)，第1，22天。
每6周重復(fù)1次。
Alberts等報(bào)告14例，總反應(yīng)率為6/14(43%)，其中4例達(dá)到CR，特別指出的是有1例左盆壁大腫塊完全消退。宮頸浸潤癌放療后盆腔纖維化，供血較差，一旦盆腔復(fù)發(fā)，很少對(duì)化療有效。這一組藥物對(duì)復(fù)發(fā)癌有效，令人鼓舞。
C.PVB方案：
順鉑(DDP)：50mg/㎡靜注，第1天(先水化)。
長春新堿(VCR)：1mg靜脈沖擊療法，第1天。
博萊霉素(BLM)：20mg/m2靜滴，第1～3天。
每3周重復(fù)1次，共3個(gè)周期。
1993年，Sardi等對(duì)Ib>4cm直徑腫瘤的病人用這組方案作為輔助化療，取得了較好的效果。
D.博萊霉素(BLM) 絲裂霉素(MMC)順序化療：
博萊霉素(BLM)：5mg靜滴，第1～7天。
絲裂霉素(MMC)：6～10mg/m2靜脈沖擊，第8天。
15天為1周期，可用2～5周期。
因此，對(duì)于這類病人，在使用化療之前，首先要回顧病理標(biāo)本的組織形態(tài)，是鱗狀上皮癌或腺癌，并排除可以實(shí)施內(nèi)臟摘除術(shù)的可能性。如果為單一轉(zhuǎn)移性，可考慮放療。減輕疼痛也是使用化療的適應(yīng)證。骨盤腔復(fù)發(fā)引起的疼痛確實(shí)相當(dāng)難解決，需要會(huì)診疼痛治療科醫(yī)師處理。治療前要評(píng)估病人的身體狀況、血液及腎功能，治療時(shí)更要注意惡心、嘔吐及其他副作用和生活品質(zhì)。要了解化療只是暫時(shí)緩解性，同時(shí)減輕疼痛，延長生命，能夠完全緩解的情形很少，只見于單獨(dú)發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移的病例。
1981年，GOG首先對(duì)34位復(fù)發(fā)性子宮頸癌病人，在評(píng)估無法接受手術(shù)和放射治療后，單獨(dú)每3周使用順鉑(cisplatin )50mg/m2，靜脈點(diǎn)滴，整個(gè)反應(yīng)率(完全和不完全緩解)達(dá)38%。1985年，GOG的Bonomi對(duì)子宮頸鱗狀上皮癌的緩解率僅有22%，與順鉑(cisplatin)單獨(dú)使用相當(dāng)。其后GOG又做大規(guī)模的臨床試驗(yàn)，1989年的報(bào)告，其緩解反應(yīng)率下降僅17%～18%。緩解中位期4個(gè)月，存活中位期6個(gè)半月。
1993年，Vermorken回顧子宮頸癌的化學(xué)治療，并沒有明顯證據(jù)指出任何混合性化學(xué)治療比單獨(dú)使用順鉑(cisplatin)好，其中包括順鉑(cisplatin)加氟尿嘧啶(5-Fu)，雖然它們對(duì)身體其他部位鱗狀上皮癌的治療效果不錯(cuò)。
順鉑(cisplatin)是目前最有效的化療藥物，建議的療程和劑量是每3周50～100mg/m2。有些文獻(xiàn)認(rèn)為，高于50mg/m2的劑量并沒有好處。一般有效緩解期只有4～6個(gè)月，并不令人滿意。1996年，Daly使用每周順鉑(cisplatin) 50mg/m2，共4周，短期高劑量強(qiáng)度整個(gè)緩解反應(yīng)率高達(dá)47%，但存活中位期只有32周，而18個(gè)月的存活率只有13%。
1997年，GOG試驗(yàn)110號(hào)，是針對(duì)單獨(dú)使用順鉑(cisplatin)、順鉑(cisplatin)加二溴衛(wèi)矛醇(dibromodulcitol)及順鉑(cisplatin)加異環(huán)磷酰胺(ifosfamide) 3組的隨意取樣臨床試驗(yàn)，雖然混合式化療的毒性較大，但其結(jié)果認(rèn)為順鉑(cisplatin)加上異環(huán)磷酰胺(ifosfamide)對(duì)于復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的子宮頸癌緩解反應(yīng)率較高，病灶無進(jìn)展的存活期最長，是目前對(duì)于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)性子宮頸鱗狀上皮癌標(biāo)準(zhǔn)的化學(xué)治療模式。
目前GOG已經(jīng)完成兩個(gè)臨床149號(hào)和169號(hào)3級(jí)臨床試驗(yàn)，正等待追蹤及分析結(jié)果。其中149號(hào)是順鉑(cisplatin)加異環(huán)磷酰胺(ifosfamide)對(duì)順鉑(cisplatin)加異環(huán)磷酰胺(ifosfamide)再加博來霉素(bleomycin)。169號(hào)順鉑(cisplatin)單獨(dú)對(duì)順鉑(cisplatin)加紫杉醇(paclitaxel)。另外，加入托泊替康 (topotecan)混合式化學(xué)療法也已完成2級(jí)臨床試驗(yàn)階段。
(2)化療放療同步療法：化療放療同步療法，是目前對(duì)子宮頸癌研究最廣泛的一種綜合性療法。在以往，對(duì)于局部性晚期子宮頸癌(Ⅱb～Ⅳa)，放療(遠(yuǎn)距加近距照射)是標(biāo)準(zhǔn)的治療方式，但是往往因?yàn)槟[瘤體積的大小、淋巴轉(zhuǎn)移與否，影響了治療效果。加以放療后會(huì)使腸道、膀胱以及陰道產(chǎn)生很多急性及晚期后遺癥，因此有人嘗試同時(shí)加上化學(xué)治療。理由是化療藥物不僅可以充當(dāng)加強(qiáng)放射治療的敏感劑，本身化療藥物也有殺死癌細(xì)胞的功能。因此有不同的策略來應(yīng)付Ⅱb～Ⅳa的子宮頸癌，包括：
①放療細(xì)分多次照射法(hyperfraction或稱超分割法)。
②利用放射治療加強(qiáng)敏感劑。
③化療放療同步療法。
④新輔助化學(xué)治療，加上隨后的放射治療。
放療敏感劑中以羥基脲(hydroxyurea)研究最多。1979年，GOG利用羥基脲(hydroxyurea)作放療敏感劑對(duì)安慰劑進(jìn)行比較，各加上標(biāo)準(zhǔn)的骨盤放射治療方法，治療Ⅲb和Ⅳa病人。發(fā)現(xiàn)腫瘤完全緩解、無進(jìn)展期間和存活率，在使用羥基脲(hydroxyurea)組都比較好。1993年，GOG的Stehman發(fā)表另一放療敏感劑misonidazole與羥基脲(hydroxyurea)進(jìn)行比較，羥基脲(hydroxyurea)的無進(jìn)展期間和存活率還是比較佳。最近重新回顧1979年GOG的報(bào)告，發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)上的瑕疵，后來又比較化療放療同步療法有更好的結(jié)果。目前已經(jīng)不建議使用羥基脲(hydroxyurea)來做放療敏感劑的治療方法了。
1984年，Thomas利用mitomycin C和氟尿嘧啶(5-Fu)與放療同步。1988年，Monyak利用順鉑(cisplatin)與放療同步。雖然他們的臨床試驗(yàn)沒有隨機(jī)取樣的設(shè)計(jì)，但是他們證實(shí)了同步療法是可行的，其緩解反應(yīng)率和存活率令人印象深刻。
化療放療同步治療比新輔助性化學(xué)治療加上放射治療有幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)，包括不會(huì)延遲子宮頸癌的主要治療方式(放射治療)，也不會(huì)延長治療的時(shí)間，而且兩種療法的互相作用可以阻止癌細(xì)胞的修補(bǔ)，讓癌細(xì)胞同步化，并進(jìn)入細(xì)胞分裂期，減少了缺氧細(xì)胞的比例。其中順鉑(cisplatin)加氟尿嘧啶(5-Fu)的化學(xué)藥物組合最吸引人，因?yàn)槌煴旧淼男Ч猓鼈兺瑫r(shí)也可以當(dāng)作放療的敏感劑，如頭、頸部鱗狀上皮癌的治療方式。
1998年，Thomas發(fā)表FIGO期別(Ⅰb2/Ⅱa至Ⅳa)使用氟尿嘧啶(5-Fu)與傳統(tǒng)放療同步和一天多次放射治療的臨床試驗(yàn)，并無骨盆腫瘤與存活統(tǒng)計(jì)上的意義。
臺(tái)北榮總癌癥中心和婦產(chǎn)部登記資料1970～1996年子宮頸癌共有5134例，其中有64位接受同步療法。在婦產(chǎn)部，有23位晚期子宮頸鱗狀上皮癌病人(8位Ⅱb，11位Ⅲb，4位Ⅳa)接受同步療法。9位病人使用順鉑(cisplatin)加氟尿嘧啶(5-Fu)，14位使用PEB(順鉑-依托泊苷-博來霉素)混合式化學(xué)藥物，2年總存活率達(dá)66.1%，總緩解反應(yīng)率達(dá)95.7%，1年骨盆腔控制率為71.6%，但是遲發(fā)性并發(fā)癥也高達(dá)65.2%。在癌癥中心，共有41位病人接受同步療法，其中Ⅲb病人有31位，Ⅳa病人有10位。這兩期病人在接受順鉑(cisplatin)及放療后，3年及5年存活率分別是50%和40%、40%和30%(44)。
1999年，GOG和SWOG (Southwest oncology Group)以及RTOG(Radiation Therapy Oncology(Group)一共發(fā)表了5篇同步療法的文章，奠定了這種療法的地位，是沒有主動(dòng)脈旁淋巴轉(zhuǎn)移的局部晚期子宮頸癌(Ⅰb2/Ⅱa bulky到Ⅳa)治療的最佳選擇。尤其GOG試驗(yàn)120號(hào)，指出每周使用順鉑(cisplatin )40mg/m2共6周及同步放射治療，其2年無復(fù)發(fā)率高達(dá)70%，雖然比混合式化學(xué)藥物組67%在統(tǒng)計(jì)上無意義，但其血液、腸胃道毒性減少是有意義的。因此最值得考慮的藥物是每周順鉑(cisplatin )的化學(xué)放射同步療法，代替以往習(xí)慣使用順鉑(cisplatin )和氟尿嘧啶(5-Fu)的方法，而成為目前局部性晚期子宮頸癌的最佳治療模式之一。
1978年Miyamoto等報(bào)告用此方案治療15例，其中12例(80%)CR，2例PR，總的反應(yīng)率達(dá)93%。后來發(fā)現(xiàn)不能重復(fù)得到高反應(yīng)率，這組方案似乎對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者療效較好。曾用此方案治療1例宮頸癌肺轉(zhuǎn)移患者，用藥5周期后病灶全部消失，說明此方案有效。
近年來由于腫瘤化學(xué)治療的進(jìn)展，許多學(xué)者研究綜合治療以提高治療效果。我國自20世紀(jì)60年代開始應(yīng)用動(dòng)脈插管化療治療中、晚期宮頸癌，有的配合放療，有的配合手術(shù)治療，已取得了一些成功的經(jīng)驗(yàn)。過去常用單一藥物治療如氮芥、塞替派等，近年來則多選用包括順鉑及平陽霉素在內(nèi)的聯(lián)合化療。動(dòng)脈插管常用的為腹壁下動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈、閉孔動(dòng)脈等。一般將導(dǎo)管插至髂內(nèi)動(dòng)脈起點(diǎn)下1～2cm或髂總動(dòng)脈交叉處，后者在灌注化療藥時(shí)需暫時(shí)阻斷雙下肢血流。這種治療方法既可以使盆腔腫瘤直接接受較高劑量的藥物濃度，還能夠降低化療引起的全身副反應(yīng)，根據(jù)腫瘤的反應(yīng)情況給1～2個(gè)療程。中山醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院對(duì)75例Ⅲb期宮頸癌給以髂內(nèi)動(dòng)脈插管化療與放療結(jié)合，藥物為氮芥，總劑量35～40mg，1療程后進(jìn)行常規(guī)腔內(nèi)放療，結(jié)果Ⅲ期患者的10年生存率達(dá)62.7%，遠(yuǎn)較對(duì)照組高(44.3%)。江西省婦產(chǎn)醫(yī)院采用腹壁下動(dòng)脈插管化療，治療Ⅲ期宮頸癌32例，化療1～2個(gè)療程后進(jìn)行放療，藥物為順鉑(DDP)及平陽霉素(PYM)，每次(天)兩種藥物均為20mg，前5天兩藥同時(shí)應(yīng)用，后5天單用DDP，共10天。
化學(xué)治療效果的評(píng)定，可分為病人的主觀感覺及醫(yī)師的客觀檢查兩方面。以客觀檢查及生命延長來評(píng)定是最可靠的方法。一個(gè)適當(dāng)?shù)脑u(píng)定，必須是曾經(jīng)在1個(gè)月之內(nèi)接受兩個(gè)以上療程的化學(xué)治療，而且在次一個(gè)月詳細(xì)追蹤檢查后的結(jié)果。
A.完全緩解(complete remission或response)：所有可測(cè)量大小的腫瘤病灶全部消失，無癥狀，并且維持1個(gè)月以上。
B.部分緩解(partial remission或response)：所有可測(cè)量大小的腫瘤全部小于50%以上，沒有新的腫瘤發(fā)生，并且維持1個(gè)月以上。
C.改善(improvement)：至少有一個(gè)腫瘤的病灶縮小25%以上，沒有新的腫瘤發(fā)生，并維持1個(gè)月以上。
D.穩(wěn)定(stable disease)：腫瘤大小改變不超過25%以上，沒有新的腫瘤發(fā)生，并維持1個(gè)月以上。
E.惡化(progression)：所有可測(cè)量大小的腫瘤全部增加在50%以上，或有新的腫瘤出現(xiàn)。
另外有一個(gè)臨床常用的反應(yīng)率(response rate)是指化學(xué)治療后，腫瘤的體積減小到50%以下，并且在其他部位沒有新的腫瘤出現(xiàn)，占全部治療人數(shù)的百分率而言。
(3)新輔助化學(xué)療法：對(duì)于局部性較嚴(yán)重或較巨大的子宮頸癌，新輔助性化學(xué)療法一直是很吸引人的。這種新的治療方式理論上會(huì)有較好的治療效果，不像復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人接受緩解性化學(xué)療法那樣。從開始化學(xué)藥物就作用于局部巨大的病灶，沒有前面提到限制化學(xué)治療效果的理由。因此對(duì)于沒有接受放射治療的病患，若先接受化學(xué)治療作為新輔助性療法，如頭、頸部及食道鱗狀上皮癌的觀察，新輔助性化學(xué)治療反應(yīng)良好，可以使期別降低，更容易手術(shù)切除。若體積太大，放射治療沒有把握，應(yīng)先使用化學(xué)治療來萎縮腫瘤組織，再加上放射治療來達(dá)到控制。
1987年至1991年，有很多無隨機(jī)取樣的2級(jí)臨床試驗(yàn)有關(guān)子宮頸癌新輔助性化學(xué)療法的文章發(fā)表，因?yàn)楦髌恼虏±欢嗲移趧e混亂，無法對(duì)新輔助性化學(xué)療法有所結(jié)論，但是提供了幾個(gè)有意義的觀察，也就是使用含有順鉑(cisplatin)等化學(xué)藥物，對(duì)于子宮頸癌新輔助性化學(xué)療法是可行的。通常是順鉑(cisplatin)-長春新堿(vincristine)-blefeomycin(POB)三者的組合，每3周1療程，經(jīng)過3個(gè)療程后，腫瘤體積會(huì)神奇地減小，不像放射治療后復(fù)發(fā)的病灶反應(yīng)那樣差。
1993年，Sardi對(duì)子宮頸癌Ⅰb2隨意取樣治療，使用新輔助性化療。控制組(75人)先實(shí)施根除性手術(shù)，再加上輔助性放射治療。實(shí)驗(yàn)組(76人)先使用POB(每10天1次，3療程)新輔助性化學(xué)治療，再加上根除性手術(shù)以及術(shù)后放射治療，發(fā)現(xiàn)存活率及無進(jìn)展期間在實(shí)驗(yàn)組均有明顯改善，其骨盆腔復(fù)發(fā)率控制組24.3%，實(shí)驗(yàn)組7.6%，因?yàn)檫@份報(bào)告有化療、手術(shù)及放療，其結(jié)果反而無法看出新輔助性化學(xué)治療的作用。
1991年，Souhami使用新輔助性化學(xué)療法加上根除性手術(shù)，對(duì)單獨(dú)放射治療在Ⅰb～Ⅱa治療有意義上的區(qū)別，但是1999年，Chang以同樣的期別、同樣的方法卻沒有區(qū)別。
有些臨床醫(yī)師如DiSaia建議，在實(shí)施新輔助性化學(xué)療法后，對(duì)于反應(yīng)良好者實(shí)施根除性手術(shù)，而對(duì)反應(yīng)不良者實(shí)施放射治療。因此還需要更進(jìn)一步研究這種新輔助性化學(xué)療法，對(duì)于子宮頸癌局部巨大病灶是否有較好的存活率，或只是證實(shí)先有好的反應(yīng)，但實(shí)際并未改善存活率。
目前并無標(biāo)準(zhǔn)的新輔助性化學(xué)療法。GOG對(duì)于Ⅰb、體積<4cm正進(jìn)行順鉑順鉑(cisplatin)新輔助性化學(xué)療法加上根除性手術(shù)對(duì)單獨(dú)根除性手術(shù)的臨床試驗(yàn)。臺(tái)北榮總婦產(chǎn)部也正在對(duì)Ⅰb2(>3cm)進(jìn)行每周順鉑(cisplatin )40mg/m2，3療程后第3天實(shí)施根除性手術(shù)對(duì)單獨(dú)根除性手術(shù)的3級(jí)臨床試驗(yàn)。我們的經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過化學(xué)治療后腫瘤的體積有完全消失的病例。
Tewari曾建議懷孕20～30周合并侵犯性子宮頸癌而母親不愿意犧牲胎兒時(shí)，亦可考慮新輔助性化學(xué)療法，避免疾病的進(jìn)展，而容許胎兒的成熟。
(4)輔助性化學(xué)療法：通常所謂輔助性化學(xué)療法，是指子宮頸癌在接受根除性手術(shù)(Ⅰa和Ⅱb)或放射治療(較晚期)后，發(fā)現(xiàn)有高度轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因子存在，如已有主動(dòng)脈旁淋巴，或骨盆腔淋巴多處轉(zhuǎn)移，或腫瘤體積太大，或癌細(xì)胞已經(jīng)侵入淋巴管及血管，或腫瘤細(xì)胞分化不良，希望接著再加上抗癌化學(xué)藥物來輔助殺死可能局部尚未撲滅的癌細(xì)胞，或已經(jīng)進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)中但為數(shù)不多的癌細(xì)胞，以加強(qiáng)整體治療效果，預(yù)防未來發(fā)生局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。這種輔助性化學(xué)療法的臨床應(yīng)用很早就開始，文獻(xiàn)資料也很多，有正面效果的報(bào)告，也有統(tǒng)計(jì)上無意義的結(jié)果，目前仍無法確定其治療地位。
現(xiàn)在我們已經(jīng)知道化學(xué)放射同步療法對(duì)較晚期的子宮頸癌(Ⅱb～Ⅳa)已經(jīng)建立了治療標(biāo)準(zhǔn)模式，所以放射治療后再輔助性化學(xué)療法已經(jīng)不合時(shí)代，剩下可以討論的就是根除性手術(shù)后是否加以輔助性化學(xué)療法了。1992年，Ng等人的報(bào)告，對(duì)于淋巴轉(zhuǎn)移高危險(xiǎn)預(yù)后因子根除手術(shù)后的病人，輔助性化學(xué)療法(POB)確實(shí)可以減少復(fù)發(fā)率(34%∶65%，P<0.01)。1995年，Ng再報(bào)告，淋巴轉(zhuǎn)移數(shù)目與是否用輔助化學(xué)療法(POB)對(duì)復(fù)發(fā)率會(huì)有所影響：在淋巴轉(zhuǎn)移數(shù)目1～2個(gè)時(shí)用輔助性化學(xué)療法，復(fù)發(fā)率在統(tǒng)計(jì)上有意義(19.3%∶42.0%，P<0.025)，但在淋巴數(shù)目≥3個(gè)時(shí)，統(tǒng)計(jì)上就無意義了(46%∶66%，P=0.30)。臺(tái)北榮總婦產(chǎn)部也曾加入由TattersaU主持的一項(xiàng)亞太地區(qū)大型國際臨床試驗(yàn)，在期別Ⅰb～Ⅱa根除手術(shù)后，證實(shí)有淋巴轉(zhuǎn)移，隨機(jī)取樣輔助性化學(xué)療法加上放射性治療對(duì)單獨(dú)使用放射治療，其預(yù)后統(tǒng)計(jì)是沒有意義的。綜合國內(nèi)外對(duì)于期別(Ⅰb～Ⅱa)實(shí)施根除性手術(shù)，是否需要輔助性療法，Yuan的建議除淋巴轉(zhuǎn)移的高危險(xiǎn)因素外，有子宮旁組織侵犯、深部基質(zhì)侵犯、淋巴血管間侵犯及分化不良細(xì)胞，可視為中度危險(xiǎn)群，而無上述危險(xiǎn)因素者為低危險(xiǎn)群。
有學(xué)者認(rèn)為在腔內(nèi)放療尚未開展的地區(qū)，可采用有效的輔助化療為根治術(shù)創(chuàng)造條件。對(duì)32例Ⅱ期宮頸癌及2例復(fù)發(fā)癌，先進(jìn)行腹壁下動(dòng)脈插管化療，其后有24例進(jìn)行了根治性手術(shù)，化療的有效率為88.2%(30/32)。對(duì)Ⅱb期宮頸癌患者術(shù)前動(dòng)脈插管化療進(jìn)行了10年觀察，5年生存率為73.7%，10年為62.5%，而同期單純手術(shù)組的5年和10年生存率分別為38.9%和21.4%。
1992年Itoh報(bào)告6例Ⅲb期宮頸癌用髂內(nèi)動(dòng)脈給藥絲裂霉素(MMC )10mg/m2、長春新堿(VCR)1mg/m2及順鉑(DDP)50mg/m2，每3周1次，共用2～3周期，6例病人全部達(dá)到PR，其中5例在治療后給予根治性子宮切除。
1992年Kigana等報(bào)告21例復(fù)發(fā)的宮頸癌采用雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈化療，順鉑(DDP) 50mg/m2和博萊霉素(BLM)30mg/m2，總的有效率達(dá)71.4%。這種治療方法改善了復(fù)發(fā)宮頸癌病人的預(yù)后。
綜上所述，目前宮頸癌的化療已不僅僅是一種對(duì)晚期及復(fù)發(fā)癌的姑息治療手段，已成為綜合治療的方法之一，發(fā)揮著積極的作用。
子宮頸癌化學(xué)治療的發(fā)展不像手術(shù)及放射治療已超過百年歷史，雖然已經(jīng)確立了治療上的地位，未來反而沒有太多的發(fā)展余地。化學(xué)治療的發(fā)展雖然只有20年的臨床經(jīng)驗(yàn)，而且有不確定的治療作用，但是這幾年來經(jīng)過婦科腫瘤專家的努力，在某些子宮頸癌期別或轉(zhuǎn)移性復(fù)發(fā)上都建立了它的治療地位和未來發(fā)展的空間，期望化學(xué)治療在新藥的發(fā)展、化學(xué)療程、劑量及順序的設(shè)計(jì)，混合式化學(xué)療法、綜合式治療策略或配合免疫療法與基因治療治療子宮頸癌，增加治療的成果。
4.綜合治療：近40年來腫瘤的治療已進(jìn)入綜合治療的時(shí)代，宮頸癌的治療也不例外。所謂綜合治療是指：根據(jù)病人的機(jī)體狀況、腫瘤的病理類型、播散及浸潤的范圍(臨床分期)和發(fā)展趨向，有計(jì)劃、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，盡可能地提高治愈率，改善病人的生存質(zhì)量。由于腫癌各學(xué)科的發(fā)展、治療技術(shù)的長足進(jìn)步及對(duì)腫瘤認(rèn)識(shí)的加深，腫瘤綜合治療已取得了較好的療效。
在臨床上并不是所有的宮頸癌病例都需要綜合治療，如早期宮頸浸潤癌播散轉(zhuǎn)移的可能性較小，選擇單一的手術(shù)或放射治療就可以達(dá)到治愈，沒有必要再加其他的治療方法。對(duì)中、晚期病例以往多采用放射治療(腔內(nèi)放療加體外照射)，盡管5年生存率平均在60%～70%，仍有近1/3的病例治療失敗，或復(fù)發(fā)或未控，需要臨床尋找多種手段積極治療、提高療效。
現(xiàn)代腫瘤治療仍以手術(shù)、放療、化療為基本手段，而這3種治療手段各有其優(yōu)、缺點(diǎn)和局限性。手術(shù)治療主要適用于早期局灶性腫瘤;放射治療的適應(yīng)證廣泛，但也主要用于局限性腫瘤或局部轉(zhuǎn)移病例;而化療主要用于病變廣泛不能手術(shù)切除或不宜放射治療者。合理地使用各種治療手段和相互配合、取長補(bǔ)短，這是現(xiàn)代腫瘤治療的方向。科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，綜合治療已不僅限于以上3種手段的結(jié)合，微波熱療、生物治療、激素治療、中醫(yī)中藥的使用，使綜合治療的手段可以多樣化。
宮頸癌的治療高度強(qiáng)調(diào)個(gè)別對(duì)待的原則，盡管早期宮頸癌的手術(shù)治療取得了很大成績并被普遍采用，但由于就診者中、晚期病例較多，因此絕大多數(shù)宮頸癌患者仍需接受放射治療。目前臨床上晚期病例明顯增多，組織學(xué)類型趨向復(fù)雜，需要臨床采取多種手段綜合治療而提高療效。
①綜合治療的理由：除前面提到的部分原因外，綜合國內(nèi)外學(xué)者的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)宮頸癌進(jìn)行綜合治療的理由是：
A.有人對(duì)用不同放療技術(shù)治療后進(jìn)行手術(shù)切除標(biāo)本檢查發(fā)現(xiàn)，宮頸殘存癌的發(fā)生率高達(dá)30%～50%。
B.盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，同時(shí)有主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也高達(dá)8%～10%。
C.局部腫瘤巨大是不良的預(yù)后因素，因?yàn)樵l(fā)灶體積大，容易侵入肌層。單純放療有時(shí)難以控制病情。
②綜合治療的目的：
A.縮小腫瘤的體積和范圍，使不能手術(shù)切除的病例得以進(jìn)行手術(shù)切除。
B.減低癌細(xì)胞的活力，減少術(shù)中播散及術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。
C.消除亞臨床病灶，提高生存率。
D.盡量保存正常器官的功能，改善生活質(zhì)量。
③綜合治療應(yīng)注意的問題：
A.患者的全身情況、血象、肝、腎功能包括機(jī)體免疫狀況，應(yīng)該能夠耐受治療。
B.要充分衡量每一種治療手段可能給病人帶來的得失，治療中要注意克服不利因素。
C.如果治療手段選擇得當(dāng)，即使是晚期病例，通過精心、恰當(dāng)?shù)闹委熞部梢钥刂撇∏榘l(fā)展，縮小腫瘤體積，減輕臨床癥狀，改善患者的一般狀況。
D.綜合治療的幾種方式：宮頸浸潤癌目前在臨床上常用的綜合治療方式可以分為以下幾種：
a.放射與手術(shù)的聯(lián)合治療：適用于早期宮頸癌(Ⅰa～Ⅱa)病例。Stallworthy長期從事宮頸癌綜合治療的研究，認(rèn)為生存率與腫瘤播散有著直接關(guān)系，強(qiáng)調(diào)治療應(yīng)包括全部危險(xiǎn)區(qū)在內(nèi)，并在30多年前就提出建議，對(duì)Ⅰ～Ⅱ期宮頸癌在全程放療后6～8周行根治性子宮切除，作為首次治療。20世紀(jì)70年代他用這種方法治療139例Ⅰ期宮頸癌無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，5年生存率為82%，31例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性者5年生存率為62%。
許多學(xué)者認(rèn)為盡管Ⅰb期宮頸癌不論采用手術(shù)或放療5年生存率都比較高，但受某些不良因素的影響可使生存率降低。要想提高治療效果，必須采用綜合治療，克服或減少不良預(yù)后因素的影響。
術(shù)前放療：
主要用于：局部腫瘤巨大的Ⅰb期宮頸癌;Ⅱa期宮頸癌累及陰道較多;病理在Ⅲ級(jí)以上;桶狀形宮頸癌;黏液腺癌、腺鱗癌等。
術(shù)前照射多采用腔內(nèi)后裝治療，放療劑量為全量照射的1/2～1/3(A點(diǎn)劑量20Gy左右)。術(shù)前放療的優(yōu)點(diǎn)是：縮小腫瘤體積，改善局部情況，糾正全身狀況;降低癌細(xì)胞的活性，減少術(shù)中播散的機(jī)會(huì)，有利于腫瘤的完整切除;提高手術(shù)切除率，達(dá)到綜合治療的目的。
腔內(nèi)治療后施行手術(shù)的時(shí)間，要根據(jù)放療的方法和照射的劑量決定，一般在2～8周之間。如果術(shù)前放療為低劑量照射，則可在2周左右手術(shù)。如果術(shù)前放療劑量較高，與手術(shù)間隔的時(shí)間也要延長。
關(guān)于手術(shù)方式，大多數(shù)學(xué)者主張行廣泛性子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃，適用于Ⅱa期以前的病例。
術(shù)后放療：綜合多數(shù)學(xué)者的意見和臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)根治性子宮切除術(shù)后病理證實(shí)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或殘存癌者，應(yīng)給予補(bǔ)充體外照射或腔內(nèi)后裝治療，繼續(xù)消除殘存病灶，控制病情發(fā)展，提高治療效果。
體外放射治療以全盆照射為基本方式，所設(shè)的照射野應(yīng)將陰道殘端、兩側(cè)宮旁、盆腔淋巴區(qū)及術(shù)后病理提示的殘存病灶等一并包括在內(nèi)。治療時(shí)間根據(jù)患者術(shù)后的恢復(fù)情況在2～4周內(nèi)進(jìn)行。照射劑量在40～45Gy(全盆)，針對(duì)殘存病灶縮野可加量5～10Gy。如果有腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可行擴(kuò)大野照射，對(duì)陰道斷端有殘存癌者要給予腔內(nèi)后裝治療，治療劑量要將術(shù)前腔內(nèi)治療所給的劑量一并考慮。
b.放射與化學(xué)藥物聯(lián)合治療：curtin等學(xué)者報(bào)道，宮頸癌早期(Ⅰa～Ⅱa)的治療方法是廣泛子宮切除+雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，5年生存率可高達(dá)70%～90%。而術(shù)后復(fù)發(fā)的病例，5年生存率不足5%。宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素是：宮頸深部肌層浸潤;腫瘤體積大于4cm;有宮旁浸潤;盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;病理形態(tài)為非鱗癌腫瘤。對(duì)于復(fù)發(fā)的高危病例，術(shù)后給予化療+盆腔放療可以改善患者的生存率，兩者的配合比單純外照射療效好。
宮頸癌晚期(Ⅱb～Ⅲb)，由于腫瘤體積大、浸潤的范圍廣及有淋巴轉(zhuǎn)移等，往往是造成常規(guī)放射治療失敗或預(yù)后差的直接原因。
近年來，對(duì)全身化療配合放療治療晚期宮頸癌的報(bào)道逐漸增多，一些報(bào)道證明同時(shí)放、化療比順序化、放療明顯提高了晚期病人的CR率和存活期。Park(1993)等對(duì)95例Ⅰ～Ⅱ期局部腫瘤直徑大于4cm的宮頸癌采用3種治療方式進(jìn)行比較：單純放療;順序化療、放療;同時(shí)化療、放療，結(jié)果以30個(gè)月存活時(shí)間做比較，單純放療組為79.5%，順序放、化療組為89.5%，而同時(shí)放、化療組為100%。因此，認(rèn)為綜合治療優(yōu)于單純放療。在綜合治療中，同時(shí)化、放療比順序化、放療效果要好，并且可使病人總的治療時(shí)間縮短，費(fèi)用減少。從目前情況來看，同時(shí)放、化療是晚期宮頸癌的治療趨勢(shì)。
宮頸癌同時(shí)放、化療的化療方案是：長春新堿(VCR) 1mg靜注沖入;順鉑(PDD) 0.6～0.8mg/kg靜注;每周1次，連用6周。與放療同步進(jìn)行。應(yīng)用此方案治療中、晚期宮頸癌(Ⅱb～Ⅲb)及盆腔復(fù)發(fā)病例，從近期臨床療效觀察來看，是安全有效的治療方法，在消除局部巨大腫瘤、控制腫瘤蔓延及晚期復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移病例的治療方面起到了作用，而且尚未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的骨髓抑制和其他毒性反應(yīng)。少數(shù)病例出現(xiàn)輕度白細(xì)胞下降(WBC 3×109/L左右)，或有輕度胃腸道反應(yīng)，經(jīng)對(duì)癥處理均可好轉(zhuǎn)。關(guān)于腫瘤的長期控制，是否提高五年生存率或病人可否長期存活，有待隨診和總結(jié)。
Thomas及Dembo(1993)報(bào)道了一組放療同時(shí)用氟尿嘧啶靜脈滴注治療復(fù)發(fā)性宮頸癌，長期生存率達(dá)45%。而Kigawa等人的研究報(bào)告了局部晚期宮頸癌先期動(dòng)脈灌注化療后放療與單純放療比較，不能改善病人的預(yù)后，僅在術(shù)前給予動(dòng)脈灌注化療，對(duì)藥物有反應(yīng)的病例可以提高手術(shù)切除率。如何選用抗癌藥物、劑量及療程，以及如何與其他治療方法互相配合以取得較好的遠(yuǎn)期療效，有待今后深入研究、繼續(xù)積累經(jīng)驗(yàn)。
c.放療與熱療的綜合治療：放射治療宮頸癌至今為絕大多數(shù)患者所接受，并取得了很大的成績，但對(duì)放療不敏感的腫瘤如高分化鱗癌、腺癌、黏液腺癌等則難以奏效。熱療是最近10年來興起的一種腫瘤治療方法，在這方面許多學(xué)者做了大量的臨床研究工作。有學(xué)者認(rèn)為高溫和放療相仿，能直接殺傷癌細(xì)胞，對(duì)其作用機(jī)制有如下看法：高溫能抑制癌細(xì)胞的脫氧核糖核酸(DNA)及核糖核酸(RNA)的合成，從而影響細(xì)胞分裂。高溫使細(xì)胞膜受損，細(xì)胞質(zhì)破壞引起溶酶體增加，線粒體和高爾基體損傷，導(dǎo)致細(xì)胞核染色體破壞。加溫使癌細(xì)胞殺滅是由于其酸性環(huán)境、氧和營養(yǎng)供應(yīng)不足引起的。單純加溫?zé)岑煹男Ч蝗鐭岑熍c放療的綜合治療，其原理為：
高溫有助于殺傷對(duì)放射線抗拒的乏氧細(xì)胞：早在20世紀(jì)50年代Gray提出放療以后局部腫瘤復(fù)發(fā)是由于乏氧細(xì)胞的存在。由于腫瘤不同程度地存在感染及壞死，其中的乏氧細(xì)胞對(duì)放射線是抗拒的。如果給腫瘤加溫，腫瘤的含氧量可以上升，電離輻射的殺傷也隨之增加。有關(guān)的實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)乏氧細(xì)胞對(duì)高溫同樣敏感，二者并用有協(xié)同作用。
熱療與放療配合有增敏作用：因?yàn)闊彷椛渲饕饔糜赟期腫瘤細(xì)胞，恰好彌補(bǔ)了射線對(duì)S期細(xì)胞輻射不足的缺點(diǎn)，二者合用可互相補(bǔ)償。
加溫可以阻礙放射損傷的修復(fù)：有關(guān)實(shí)驗(yàn)證明，高溫能抑制電離輻射的DNA修復(fù)。
基于上述理論，自1994年以來有研究對(duì)中、晚期宮頸癌、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、未控等晚期病例進(jìn)行了放療加熱療的臨床觀察。具體做法是：病人在接受腔內(nèi)放射治療后數(shù)十分鐘內(nèi)給予加熱治療，選擇功率40W、加熱溫度43℃、加溫時(shí)間40min，熱輻射器盡量接觸瘤(床)給予治療。目前近期臨床觀察顯示熱療在放療中起到了協(xié)同作用，尤其是復(fù)發(fā)、未控病例采用放療加熱療加化療的綜合手段治療，使許多晚期腫瘤病例瘤灶縮小，局部情況改善，減輕了病人的癥狀。
關(guān)于放療前加溫還是放療后加溫的問題，國外學(xué)者認(rèn)為放療后加熱更好，理由是：腫瘤接受射線輻射后部分細(xì)胞殺傷、部分細(xì)胞修復(fù)，放療后立即給予加溫?zé)岑熆梢岳^續(xù)阻斷腫瘤細(xì)胞的修復(fù)，達(dá)到抑制作用。放、熱療的時(shí)間間隔越短越好，如果能在放療同時(shí)加熱則療效更好。關(guān)于放、熱療的療效及是否提高治愈率，有待進(jìn)一步分析、總結(jié)得出結(jié)論。
(二)預(yù)后
1.預(yù)后 子宮頸癌的診治研究已近百年，療效顯著，總的來講預(yù)后較好。早期病例手術(shù)或放療均可達(dá)到較好的治療效果。手術(shù)治療Ⅰ期5年生存率達(dá)90%以上，Ⅱ期70%以上。由于臨床以中、晚期病例較集中，多采用放射治療且療效較滿意。綜合各國文獻(xiàn)報(bào)道，放射治療總的5年生存率55%～65%，其中Ⅰ期70%～90%，Ⅱ期60%～80%，Ⅲ期40%～55%，Ⅳ期10%～20%。
不同單位的治療結(jié)果不同，有時(shí)差別較大，達(dá)10%～20%。分析原因有對(duì)療前分期解釋的差別、設(shè)備條件、技術(shù)方法與診療經(jīng)驗(yàn)，以及對(duì)病例的選擇如早期病例、一般狀況好者均被選擇手術(shù)治療，有合并癥者及晚期病例則進(jìn)行放療，生存率自然有所差別。FIGO于1985、1988及1991年分別對(duì)130多個(gè)單位的96023例各期宮頸癌進(jìn)行綜合分析，總的5年生存率為55.0%～53.5%，5年內(nèi)死于宮頸癌者為34.7%～35.9%，說明宮頸癌的治療效果遠(yuǎn)未達(dá)理想。Jacobsen(1991)謂20余年來子宮頸癌的治療效果近于停滯，看來不無道理。
2.影響預(yù)后的因素 影響宮頸癌預(yù)后的因素很多，如發(fā)病年齡、全身狀況、心理狀態(tài)、腫瘤體積的大小、病理類型、生長方式、浸潤深度、有無轉(zhuǎn)移以及患者接受治療的手段是否規(guī)范，如手術(shù)適應(yīng)證的選擇和范圍、放療方法和劑量、化療藥物和配伍、綜合治療的情況及精心的護(hù)理、對(duì)癥支持治療、精神上的安撫，都是影響預(yù)后的因素。但是臨床分期、腫瘤分級(jí)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移被認(rèn)為是影響預(yù)后的重要因素。
(1)全身狀況：一個(gè)宮頸癌患者如果具備良好的身體素質(zhì)，營養(yǎng)充足、無貧血征、免疫功能正常，保持良好的心理狀態(tài)，能以積極的態(tài)度配合治療并具備戰(zhàn)勝疾病的信心，這些都是取得較好療效的有利條件，反之則給治療增加了困難，并在很大程度上影響治療效果。
(2)臨床分期：宮頸癌的預(yù)后取決于病變的早晚，即與臨床分期有著直接關(guān)系。不論采取哪種治療方法，臨床期別越早治療效果越好。國際年報(bào)第21期報(bào)道32052例宮頸癌的治療情況：Ⅰ期宮頸癌的5年存活率為81.6%，Ⅱ期61.3%，Ⅲ期36.7%，Ⅳ期12.1%;顯示了隨著宮頸癌臨床分期的升高，5年存活率遞減。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院有學(xué)者分析了7200例宮頸浸潤癌放療后10年存活率和治療失敗率：Ⅰ期宮頸癌的10年存活率為90.37%，死亡率1.3%;Ⅱ期是73.34%，死亡率13.4%;Ⅲ期為52.13%，死亡率30.5%;Ⅳ期為14.0%，死亡率35.6%;說明宮頸癌放療后的存活率隨臨床期別升高而下降，死亡率隨期別升高而上升。
(3)組織形態(tài)和病理分級(jí)：組織形態(tài)和病理分級(jí)對(duì)宮頸癌的預(yù)后亦起著至關(guān)重要的作用。對(duì)臨床分期相同的病例采取相同的治療方法，由于組織病理形態(tài)不同或者相同的病理類型而分化程度不同，治療效果和預(yù)后也不盡相同。從組織病理學(xué)的角度判斷預(yù)后，人們一直認(rèn)為腺癌的放療效果不如鱗癌。特別是腺癌多為內(nèi)生型生長，容易浸潤宮頸間質(zhì)，侵犯血管淋巴間隙，較早出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。Pettersson(1991)對(duì)9123例Ⅰb期宮頸浸潤癌的不同病理形態(tài)采用不同的治療方法進(jìn)行5年生存率的比較，宮頸鱗癌：單純放療為68%，單純手術(shù)98.1%，手術(shù)+放療76.9%，放療+手術(shù)82.5%。宮頸腺癌：單純放療58.6%，單純手術(shù)89.0%，手術(shù)+放療69.8%，放療+手術(shù)79.9%。顯示了宮頸腺癌的治療效果與鱗癌的區(qū)別。Eifel等(1995)對(duì)1960～1989年間治療的1538例宮頸鱗癌及229例宮頸腺癌資料進(jìn)行分析，二者的5年生存率分別為81%及72%(P<0.01)，在宮頸腫瘤≥4cm組中，腺癌患者的預(yù)測(cè)危險(xiǎn)值是鱗癌患者的1.9倍。多因素分析組織學(xué)分類，是宮頸癌獨(dú)立的預(yù)后因素。臨床上所見腺癌病例，其治療反應(yīng)無論敏感程度、治療效果和預(yù)后與鱗癌仍有差別。Zamder(1981)分析566例宮頸鱗癌手術(shù)切除標(biāo)本病理分級(jí)與5年存活率的關(guān)系(取材部位分腫瘤表面和腫瘤中心)，腫瘤表面Ⅰ級(jí)96%，Ⅱ級(jí)84.0%，Ⅲ級(jí)72.3%;腫瘤深處(中心)Ⅰ級(jí)85.6%，Ⅱ級(jí)79.8%、Ⅲ級(jí)71.6%。顯示了病理分級(jí)愈高，5年存活率愈低，隨病理分級(jí)的增高，復(fù)發(fā)和死亡率呈上升趨勢(shì)。
(4)腫瘤體積：宮頸局部腫瘤體積的大小也是重要的預(yù)后因素。Werner-Wasik等(1995)報(bào)道宮頸局部腫瘤>5cm和<5cm者相比，其5年生存率及無瘤生存率分別為53∶83及44∶78，癌灶大者明顯下降。腫瘤體積增大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率增加，腫瘤體積越大生存率越低，復(fù)發(fā)率增高。Burghardt曾對(duì)150例患者的腫瘤體積包括間質(zhì)浸潤深度、宮頸及宮頸旁浸潤等進(jìn)行了臨床實(shí)驗(yàn)測(cè)量：當(dāng)腫瘤體積<1000mm3時(shí)，宮頸旁、宮旁皆無浸潤;當(dāng)腫瘤體積>1000mm3時(shí)，有與無宮頸旁浸潤的淋巴結(jié)陽性率各為47.8%與15.7%，宮頸旁浸潤的有與無者淋巴結(jié)陽性率各為83.3%與18.7%。Burghardt認(rèn)為這是由于宮頸旁的許多血管分支及寬廣融合的淋巴網(wǎng)，使其受侵機(jī)會(huì)可能較高于宮頸間質(zhì)。如果間質(zhì)浸潤，則癌栓形成并且轉(zhuǎn)移。無浸潤者的5年生存率為88%，有間質(zhì)浸潤者的5年存活率為55%。Bloss(1992)指出當(dāng)腫瘤直徑為4.0～4.9cm時(shí)，5年生存率為80%，5.0～5.9cm時(shí)為62%，當(dāng)腫瘤體積增大至6cm以上時(shí)，生存率下降至30%左右。腫瘤體積增大容易侵入深層間質(zhì)，放療難以控制，放療后殘存腫瘤可高達(dá)40%～55%，因而極易復(fù)發(fā)。
(5)淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移：與其他部位的癌瘤一樣，宮頸癌在發(fā)展過程中不斷生長、蔓延并發(fā)生轉(zhuǎn)移。癌細(xì)胞侵入淋巴血管間質(zhì)，癌栓隨即通過淋巴管侵入?yún)^(qū)域性淋巴結(jié)，進(jìn)一步轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處淋巴結(jié)。有無盆腔內(nèi)或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響治療效果的重要因素之一。目前宮頸癌的有效治療手段無論手術(shù)或放療均為區(qū)域性治療，一旦有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則難以達(dá)到根治目的，是治療效果差、存活率低、復(fù)發(fā)和死亡的直接原因。Angel等(1992)報(bào)道宮頸癌Ⅰ期89例，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者的5年存活率為93%，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者為15%，有顯著的療效差異。臨床分期與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也有直接關(guān)系，Burghardt等(1993)、Zander等(1981)、Van Nagell等(1992)、Podczaski等(1989)不同作者報(bào)道手術(shù)后標(biāo)本經(jīng)病理檢查所證實(shí)的盆腔淋巴和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，顯示無論盆腔淋巴結(jié)還是腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均隨臨床分期的增高而上升，腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)陽性者多伴有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
Van Nagell(1992)綜合了15篇文獻(xiàn)3019例Ⅰb～Ⅳa期宮頸癌主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與臨床分期的關(guān)系(表17)，顯示分期越高主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也越高，同時(shí)主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性時(shí)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為13%，并且多伴有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般治療前不易發(fā)現(xiàn)，其部位又在照射野范圍之外，故常被遺漏。因此，有條件的中、晚期宮頸癌病例應(yīng)常規(guī)做CT或MRI檢查。治療前預(yù)測(cè)淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移有助于選擇合理的治療方案，進(jìn)行有計(jì)劃的治療或綜合治療。1991年FIG0婦癌治療年報(bào)分析了6390例Ⅰb及Ⅱa期宮頸癌有無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與預(yù)后的關(guān)系，5438例Ⅰb期中有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的949例5年生存率為59.0%，而無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的4489例5年生存率為89.5%。Ⅱa期952例中有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的269例5年生存率為48.9%，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的683例5年生存率則為84.6%。1979年美國婦科腫瘤年會(huì)專題討論了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與預(yù)后的關(guān)系，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移<3個(gè)者5年生存率為67.2%，>3個(gè)者急劇下降至39.4%，因此多數(shù)學(xué)者認(rèn)為宮頸癌最重要的預(yù)后因素之一是較多部位的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
(6)治療方法：治療方法對(duì)預(yù)后的影響是個(gè)更為復(fù)雜的問題。治療經(jīng)驗(yàn)、設(shè)備條件、對(duì)病例的選擇以及對(duì)分期的不同理解都可造成對(duì)分析結(jié)果的影響，最好對(duì)同一治療單位的不同治療方法進(jìn)行對(duì)比，較為客觀。
宮頸癌的手術(shù)指征均認(rèn)為應(yīng)是Ⅱa期以前的病例，手術(shù)切除不徹底是失敗的主要原因，主要表現(xiàn)為以下幾種情況：①手術(shù)操作不規(guī)范;②術(shù)者技術(shù)不熟練;③手術(shù)標(biāo)本切緣不凈;④淋巴結(jié)陽性的病例術(shù)中未能切除每個(gè)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)等，均可影響手術(shù)治療的效果。如果有條件可以補(bǔ)救放射治療，但對(duì)術(shù)后是否追加放療意見不一致。Zander等(1981)對(duì)宮頸癌術(shù)后放療持懷疑態(tài)度，但是Ⅰ期和Ⅱ期單純手術(shù)患者與術(shù)后放療者相比，Ⅰ期546例中二者5年存活率相比各為79.4%及89%。所以多數(shù)人主張，對(duì)術(shù)后有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例應(yīng)進(jìn)行放射治療。
還有的人對(duì)宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提出兩種治療意見：第一，放射治療可能優(yōu)于手術(shù)治療，因?yàn)樗粫?huì)丟掉隱匿在盆腔內(nèi)的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié);第二，對(duì)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人進(jìn)行淋巴結(jié)清掃加盆腔放療的綜合治療，可以改善生存率。
影響放療效果的因素：一般情況下腫瘤局部情況以外生型、血運(yùn)好、無感染者照射敏感、效果好，容易治愈。如果全身狀況較差、繼發(fā)貧血、瘤床合并感染則降低放射敏感性，同樣影響治療效果。組織病理學(xué)相同宮頸癌的放射敏感性可以不同。一般說來，分化程度越低放射敏感性越高，但在臨床上發(fā)現(xiàn)放射越敏感的腫瘤越容易轉(zhuǎn)移，雖然原發(fā)或局部瘤灶得到控制，卻常常因?yàn)檫h(yuǎn)處出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶而使治療失敗。所以放射敏感性的高低與放射治療的效果并不一致。再者，如果癌瘤浸潤的情況超過照射野的范圍，也是放療失敗的因素之一。放療設(shè)備、照射技術(shù)、技術(shù)人員的水平和恰當(dāng)?shù)闹委焺┝康?，都是影響放療效果的因素?br /> (7)其他有關(guān)因素：
①年齡因素：患者的發(fā)病年齡對(duì)預(yù)后的影響，研究結(jié)果不太一致。FIG0在一項(xiàng)多因素分析中對(duì)4539例宮頸鱗癌Ⅱ期的年齡因素進(jìn)行分析，其總的5年生存率為58.8%。年齡在20～39歲及70歲以上者，1206例的5年生存率為50.3%，而40～69歲者(3333例)則為61.9%，有一定差異。對(duì)后一組再分為兩個(gè)年齡組進(jìn)行分析時(shí)，40～49歲者(852例)5年生存率為57.6%，而50～69歲者(2481例)則為63.4%，二組相差不多。
②宮頸癌合并妊娠：綜合國內(nèi)學(xué)者報(bào)道，合并妊娠患者占宮頸癌的0.7%～9.5%?？偟膩碇v，合并妊娠的宮頸癌患者預(yù)后不好，淋巴轉(zhuǎn)移快而廣泛，產(chǎn)后則預(yù)后更差，妊娠晚期宮頸癌的預(yù)后又差于妊娠早期。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院對(duì)458例各期宮頸癌合并妊娠，與同期治療的10641例各期一般宮頸浸潤癌的5年存活率進(jìn)行臨床比較：宮頸癌合并妊娠Ⅰ期5年存活率為80.0%;Ⅱ期是69.0%;Ⅲ期在37.3%;Ⅳ期8.3%;平均5年生存率為47.6%。無合并妊娠患者5年生存率為：Ⅰ期94.1%;Ⅱ期82.1%;Ⅲ期63.3%;Ⅳ期25.3%;平均5年生存率為69.4%，有顯著差異。Jones等(1995)綜合多家醫(yī)院資料報(bào)道，在1984～1992年收治的1172例宮頸癌中合并妊娠者161例，妊娠和非妊娠組生存率相似，但隨妊娠早、中、晚期的變化，生存率逐漸下降。因此提倡妊娠早期開展防癌檢查，有利于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。
③宮頸殘端癌：系次全子宮切除術(shù)2年以后發(fā)生在宮頸的原發(fā)癌。無宮體的宮頸癌，無論手術(shù)治療還是放射治療都有一定的難度，因此高度強(qiáng)調(diào)個(gè)別對(duì)待原則。