一 、建立通暢的氣道

　　在氧療和改善通氣之前 必須采取各種措施 使呼吸道保持通暢 如用多孔導(dǎo)管通過(guò)口腔 咽喉部 將分泌物或胃內(nèi)反流物吸出 痰粘稠不易咳出 用溴已新噴霧吸入 亦可保留環(huán)甲膜穿刺塑料管 注入生理鹽水稀釋分泌物 或用支氣管解痙劑β2興奮劑擴(kuò)張支氣管 必要時(shí)可給予腎上腺皮質(zhì)激素吸入緩解支氣管痙攣;還可用纖支鏡吸出分泌物 如經(jīng)上述處理效果差 則采用經(jīng)鼻氣管插管或氣管切開(kāi) 建立人工氣道

　　二 、氧療

　　氧療原則應(yīng)給予低濃度(<35%)持續(xù)給氧，CO2潴留患者不能吸入高濃度O2，由於高碳酸血癥的患者，其呼吸中樞化學(xué)感受器對(duì)CO2反應(yīng)性差，呼吸的維持主要靠低氧血癥對(duì)頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈體的化學(xué)感受器的驅(qū)動(dòng)作用。若吸入高濃度氧，PaO2迅速上升，使外周化學(xué)感受器失去低氧血癥的刺激，患者的呼吸變慢而淺，PaCO2隨之上升，嚴(yán)重時(shí)可陷入CO2麻醉狀態(tài)，這種神志改變往往與PaCO2上升的速度有關(guān);

　　氧療的方法： 常用的氧療為鼻導(dǎo)管或鼻塞吸氧，吸入氧濃度(F1O2)與吸入氧流量大致呈如下關(guān)系：F1O2=21+4×吸入氧流量(L/min)。但應(yīng)注意同樣流量，鼻塞吸入氧濃度隨吸入每分鐘通氣量的變化而變化。如給低通氣量吸入，實(shí)際氧濃度要比計(jì)算的值高;高通氣時(shí)則吸入的氧濃度比計(jì)算的值要低些。

　　呼吸機(jī)的應(yīng)用：要使用雙水平的呼吸機(jī)。說(shuō)白了就是能夠設(shè)定高低兩個(gè)壓力，利用產(chǎn)生壓力差使肺擴(kuò)張和縮小，排出二氧化碳。

　　三、增加通氣量 減少CO2潴留

　　CO2潴留是肺泡通氣不足引起的 只有增加肺泡通氣量才能有效地排出CO2 機(jī)械通氣治療療效已肯定;而呼吸興奮劑的應(yīng)用 因其療效不一 尚存在爭(zhēng)論 現(xiàn)簡(jiǎn)介如下：

　　(一)合理應(yīng)用呼吸興奮劑 呼吸興奮劑刺激呼吸中樞或周圍化學(xué)感受器 通過(guò)增強(qiáng)呼吸中樞興奮性 增加呼吸頻率和潮氣量以改善通氣 與此同時(shí) 患者的氧耗量和CO2產(chǎn)生量亦相應(yīng)增加 且與通氣量成正相關(guān) 由于其使用簡(jiǎn)單 經(jīng)濟(jì) 且有一定療效 故仍較廣泛使用于臨床 但應(yīng)掌握其臨床適應(yīng)證 患者低通氣量若因中樞抑制為主 呼吸興奮劑療效較好;慢性阻塞性肺病呼衰時(shí) 因支氣管-肺病變 中樞反應(yīng)性低下或呼吸肌疲勞而引起低通氣量 此時(shí)應(yīng)用呼吸興奮劑的利弊應(yīng)按上述三種因素的主次而定 在神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)和呼吸肌病變 以及肺炎 肺水腫和肺廣泛間質(zhì)纖維化的換氣功能障礙者 則呼吸興奮劑有弊無(wú)利 不宜使用 在應(yīng)用呼吸興奮劑的同時(shí) 應(yīng)重視減輕胸 肺和氣道的機(jī)械負(fù)荷 如分泌物的引流 支氣管解痙劑的應(yīng)用 消除肺間質(zhì)水腫和其他影響胸肺順應(yīng)性的因素 否則通氣驅(qū)動(dòng)會(huì)加重氣急和增加呼吸功 同時(shí)需增加吸入氧濃度 此外 還要充分利用一些呼吸興奮劑的神志回蘇作用 要鼓勵(lì)患者咳嗽 排痰 保持呼吸道的通暢 必要時(shí)可配合鼻或口鼻面罩機(jī)械通氣支持

　　尼可剎米是目前常用的呼吸中樞興奮劑 增加通氣量 亦有一定的蘇醍作用 嗜睡的患者可先靜脈緩慢推注0.375g-0.75g 隨即以3-3.75g加入500ml液體中 按25-30滴/min靜滴 密切觀察患者的睫毛反應(yīng) 神志改變 以及呼吸頻率 幅度和節(jié)律 隨訪動(dòng)脈血?dú)?以便調(diào)節(jié)劑量 如出現(xiàn)皮膚瘙癢 煩躁等副反應(yīng) 須減慢滴速 若經(jīng)4h-12h未見(jiàn)效 或出現(xiàn)肌肉抽搐嚴(yán)重反應(yīng) 則應(yīng)停用 必要時(shí)改換機(jī)械通氣支持

　　四、糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂

　　在呼衰的診治過(guò)程中 常見(jiàn)有以下幾種類型的酸堿平衡失調(diào)

　　(一)呼吸性酸中毒　由于肺泡通氣不足 CO2在體內(nèi)潴留產(chǎn)生高碳酸血癥 改變了BHCO3/H2CO3的正常比例1/20 產(chǎn)生急性呼吸性酸中毒 慢性呼吸衰竭患者 通過(guò)血液緩沖系統(tǒng)的作用和腎臟的調(diào)節(jié)(分泌H+ 吸收Na+與HCO3-相結(jié)合成NaHCO3) 使pH接近正常 呼衰失代酸中毒可以用堿劑(5%NaHCO3)暫時(shí)糾正pH值 但會(huì)使通氣減少 進(jìn)一步加重CO2潴留 所以沒(méi)有去除產(chǎn)生酸中毒的根本原因 只有增加肺泡通氣量才能糾正呼吸性酸中毒

　　(二)呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒 由於低O2血癥 血容量不足 心排血量減少和周圍循環(huán)障礙 體內(nèi)固定酸如乳酸等增加 腎功能損害影響酸性代謝產(chǎn)物的排出 因此在呼酸的基礎(chǔ)上可并發(fā)代謝性酸中毒 陰離子中的固定酸增多 HCO3-相應(yīng)減少 pH值下降 酸中毒使鉀離子從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移 血K+增加 HCO3-減少 血CI-出現(xiàn)擴(kuò)張性升高 Na+向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng) 治療時(shí) 除了因酸中毒嚴(yán)重影響血壓 或是在pH<7.25時(shí)才補(bǔ)充堿劑 因NaHCO3會(huì)加重CO2潴留危險(xiǎn)(NaHCO3+HAC→NaAC+H2O+CO2) 此時(shí)應(yīng)提高通氣量以糾正CO2潴留 并治療代謝性酸中毒的病因

　　(三)呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒 在慢性呼吸性酸中毒的治療過(guò)程中 常由於應(yīng)用機(jī)械通氣 使CO2排出太快;補(bǔ)充堿性藥物過(guò)量;應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 利尿劑 以致排鉀增多;或者因?yàn)榧m正酸中毒 鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 產(chǎn)生低鉀血癥 嘔吐或利尿劑使血氯降低 亦可產(chǎn)生代謝性堿中毒 pH偏高 BE為正值 治療時(shí)應(yīng)防止以上發(fā)生堿中毒的醫(yī)原性因素和避免CO2排出過(guò)快 并給予適量氯化釧 以緩解堿中毒 一旦發(fā)生應(yīng)及時(shí)處理

　　(四)呼吸性堿中毒 此為無(wú)呼吸系統(tǒng)疾病的患者 發(fā)生心跳呼吸停止使用機(jī)械通氣 因通氣過(guò)度排出CO2過(guò)多所致的呼吸性堿中毒

　　(五)呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒 系慢性呼衰患者機(jī)械通氣 在短期內(nèi)排出過(guò)多CO2 且低于正常值;又因腎代償 機(jī)體碳酸氫鹽絕對(duì)量增多所致

　　還可因處理不當(dāng) 呼衰患者在呼吸性和代謝性酸中毒基礎(chǔ)上 又因低鉀 低氯引起代堿的三重酸堿平衡失調(diào)

　　五 、其他治療：抗感染治療、防治消化道出血、糾正休克、合理使用利尿劑、營(yíng)養(yǎng)支持。