小兒播散性血管內(nèi)凝血 的檢查：

纖溶酶 復(fù)鈣交叉試驗(yàn)（CRT,PRT） 凝血酶原時(shí)間 部分凝血活酶時(shí)間 凝血因子活性測(cè)定(因子Ⅷ∶C、Ⅸ∶C) 比格凝血活酶生成時(shí)間 凝血時(shí)間 凝血酶原消耗試驗(yàn) 凝血因子活性測(cè)定

伴隨著復(fù)雜的病理生理過程，其實(shí)驗(yàn)特征也有高度的變異性、復(fù)雜性和解釋的困難性。在對(duì)DIC病人評(píng)估時(shí)，通常應(yīng)考慮有價(jià)值的實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果，這些檢查對(duì)DIC的診斷及治療效果的監(jiān)測(cè)均具重要意義。
1.常用一般實(shí)驗(yàn)檢查及其結(jié)果
(1)反映凝血機(jī)制失常的實(shí)驗(yàn)檢查： ①高凝血期時(shí)CT、PT、KPTT及復(fù)鈣時(shí)間縮短。 ②消耗性低凝期，血小板減少，凝血因子減少，PT和TT延長(zhǎng)，凝血活酶生成不良和血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗(yàn)(3P)陽性等。 ③繼發(fā)性纖溶期，3P陽性(晚期有時(shí)呈陰性)，優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)(ELT)<70min(正常90～120min)，F(xiàn)DP增多和血漿素原明顯減少，TT延長(zhǎng)等。
(2)反映紅細(xì)胞破碎綜合征的檢查：紅細(xì)胞減少(貧血)，血涂片見破碎或盔形紅細(xì)胞>2%，骨髓增生，紅系增生和網(wǎng)織紅細(xì)胞增多等。
2.實(shí)驗(yàn)室檢查的變異性 DIC病期不同，DIC臨床類型不同也影響實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的變異性，這與機(jī)體代償功能有關(guān)。失代償期時(shí)所有檢查都異常，代償期時(shí)各項(xiàng)檢查可正?；蜉p度異常，高代償期時(shí)檢查結(jié)果甚至超過正常。因此，3P陰性、纖維蛋白原不低(腫瘤等)也不能否定診斷，要?jiǎng)討B(tài)觀察實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果。常見實(shí)驗(yàn)檢查變異并有以下幾種情況(表2)。
(1)PT異常的變異：PT在DIC患者絕大多數(shù)應(yīng)為異常，在消耗性低凝期及繼發(fā)性纖溶期時(shí)PT均應(yīng)延長(zhǎng)。PT延長(zhǎng)約見于75%的急性DIC患者，但仍有約25% DIC患者PT正?；蚩s短，如在DIC早期激活的凝血因子較多存在，即高凝血期時(shí)PT則縮短或正常。此外，早期降解產(chǎn)物很快被凝血酶凝固的能力和快速“凝集”試驗(yàn)系統(tǒng)作用，也能解釋DIC時(shí)PT、正常或縮短，因此，PT在一般情況下對(duì)診斷DIC價(jià)值有限。
(2)KPTT異常的變異：KPTT因多種原因在急性DIC時(shí)也是延長(zhǎng)的，特別是在消耗性低凝期及繼發(fā)性纖溶期時(shí)，KPTT在纖維蛋白原<1000mg/L時(shí)開始延長(zhǎng)。而在急性DIC患者KPTT不延長(zhǎng)的約占50%，因此，KPTT不延長(zhǎng)不能排除急性DIC的診斷，其原因是：①早期降解產(chǎn)物可很快被凝血酶凝固和“凝集”試驗(yàn)系統(tǒng)的作用。②急性DIC時(shí)，循環(huán)中存在被激活的凝血因子，它們可避開KPTT檢測(cè)系統(tǒng)的其他因子，直接使纖維蛋白形成。因此，KPTT在DIC診斷中價(jià)值有限。
(3)TT異常的變異：在急性DIC患者，TT應(yīng)是延長(zhǎng)，因循環(huán)中FDP的存在及其干擾纖維蛋白單體的聚合作用和低纖維蛋白血癥而引用的。但由于上述原因，在個(gè)別病人也可正?；蚩s短。一種較簡(jiǎn)單的附加的補(bǔ)充試驗(yàn)可予以檢出，即利用TT、試驗(yàn)提供的凝血塊，將其靜置5～10min，并觀察血凝塊有無溶解現(xiàn)象。若10min內(nèi)不溶解，即可判定循環(huán)中的血漿素?zé)o明顯增高，反之，則可能血漿中有血漿素存在，具有臨床意義的升高，可確診DIC存在。
(4)凝血因子分析結(jié)果的變異：在大多數(shù)急性DIC病人，其循環(huán)中存在著被激活的凝血因子，如X α、Ⅸα及凝血酶等，故常規(guī)方法的凝血因子檢測(cè)，將提供DIC患者不易解釋和無意義的結(jié)果。如檢測(cè)患者Ⅷ因子，因DIC病人血中存在Xα，將獲得-高水平的Ⅷ因子檢查結(jié)果，因Xα繞過了試驗(yàn)系統(tǒng)對(duì)Ⅷ:C的需要，并快速將纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白。因此，在典型的標(biāo)準(zhǔn)曲線，將有一個(gè)很快的時(shí)間被記錄，并將作為一個(gè)高水平Ⅷ因子予以解釋，而事實(shí)上并無Ⅷ因子存在?？梢姡蜃臃治鰧⑻峁╁e(cuò)誤的和無意義的結(jié)果，在DIC的診斷上意義不大。
(5)FDP異常的分析：FDP在85%～100%的急性DIC患者中有升高，故認(rèn)為FDP升高即診斷DIC系一種常見的誤解。事實(shí)上，這些降解產(chǎn)物僅僅是血漿素生物降解纖維蛋白原或纖維蛋白的依據(jù)，F(xiàn)DP只表明血漿素的存在。在某些DIC患者，F(xiàn)DP可呈現(xiàn)假陰性。纖維蛋白原由Aα、Bβ和γ鍵組成，血漿素首先降解其Aα鏈的羥基終端，產(chǎn)生X碎片，然后被血漿素進(jìn)一步降解形成碎片Y與D。此后碎片Y進(jìn)一步降解形成另外的碎片D與E，或所謂N端二硫化物結(jié)構(gòu)。碎片X和Y仍含有纖維蛋白肽，它們是凝血酶的作用底物。就可理解為什么在某些條件下急性和慢性DIC其FDP可以呈陰性?，F(xiàn)代用FDP方法學(xué)檢測(cè)碎片D和E，在急性DIC時(shí)，有明顯的繼發(fā)性纖溶活性及大量血漿素存在于循環(huán)中，這使纖維蛋白被降解至碎片D和E，這兩者均是最終的降解產(chǎn)物。此外，粒細(xì)胞酶、膠原酶及抑肽酶等大量釋放，它們也可降解所有的碎片D和E，這使急性DIC時(shí)FDP呈陰性。因此，F(xiàn)DP陰性不能排除急性和慢性DIC，盡管如此，F(xiàn)DP在DIC病人，幾乎總是升高。
(6)優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)(ELT)：由于優(yōu)球蛋白碎片的制備、鑒定、纖溶抑制物的破壞等均較復(fù)雜，故所獲結(jié)果常有爭(zhēng)議，并易受人為因素影響在診斷DIC時(shí)，應(yīng)用價(jià)值非常有限。此外，實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果還受機(jī)體代償功能的影響。根據(jù)機(jī)體代償功能的狀況，DIC可分為過度代償、代償和失代償三期。失代償期，各種DIC的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均可陽性;代償期，有些檢查結(jié)果的異常情況不甚明顯，甚至正常;過度代償期，有些指標(biāo)，如纖維蛋白原、血小板計(jì)數(shù)可高于正常，凝血時(shí)間反而縮短。有些檢查在方法學(xué)上尚存在一定的缺陷，如所測(cè)的指標(biāo)特異性不強(qiáng)。例如血小板減少尚可見于DIC的一些原發(fā)疾病中如白血病;異常變形紅細(xì)胞也可見于血栓栓塞性血小板減少性紫癜(TTP)與溶血尿毒綜合征。HUS血漿纖維蛋白肽A(FPA)的測(cè)定，雖能反映血液發(fā)生凝固，有纖維蛋白形成，然而卻無法肯定凝血過程是否發(fā)生在廣泛的小血管內(nèi)。由于上述實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的變異性，因而切不可單憑實(shí)驗(yàn)室檢查的某項(xiàng)結(jié)果陽性或陰性即肯定或否定DIC的診斷，必須結(jié)合臨床全面加以分析，必要時(shí)對(duì)這些指標(biāo)的變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，然后做出較客觀的判斷。近年來，對(duì)DIC的早期(包括DIC前期)診斷進(jìn)行了較多研究，并認(rèn)為一些新的實(shí)驗(yàn)檢查方法有助于DIC早期的診斷。慢性DIC的實(shí)驗(yàn)室特征見表3。
3.其他新的實(shí)驗(yàn)室檢查
(1)抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)的測(cè)定：AT-Ⅲ測(cè)定已成為診斷和監(jiān)測(cè)急性和慢性DIC患者療效的關(guān)鍵試驗(yàn)。DIC時(shí)AT-Ⅲ與一些被激活的凝血因子結(jié)合形成復(fù)合物，導(dǎo)致大多數(shù)急性或慢性DIC功能性AT-Ⅲ的明顯降低。正常時(shí)成人的AT-Ⅲ含量為75%～125%(180～300mg/L)，新生兒約為正常成人的50%，6個(gè)月時(shí)達(dá)成人水平。
(2)血小板因子4(PF4)和β-血栓球蛋白(β-TG)的檢測(cè)：DIC時(shí)大量血小板凝聚和釋放，使PF4和β-TG均增高。許多現(xiàn)代研究表明，這兩種中任何一種都對(duì)DIC的診斷和療效監(jiān)測(cè)有助。
(3)纖維蛋白肽A(FPA)測(cè)：DIC時(shí)纖維蛋白降解分解出肽A(正常值100mg/L)，DIC時(shí)常有特異地增高，一種新的檢測(cè)方法是用放射免疫法測(cè)定Bβ15～42及相關(guān)肽的測(cè)定，如Bβl5～42及相關(guān)水平升高伴有FDP升高，則對(duì)DIC與原發(fā)性纖維有較大的鑒別診斷價(jià)值。
(4)D-二聚物的測(cè)定：D-二聚物是在凝血酶最初轉(zhuǎn)變纖維蛋白原為纖維蛋白時(shí)，及激活的Ⅻ因子到絞鏈纖維蛋白時(shí)所形成的一種新抗原，它是作為血漿素降解絞鏈纖維蛋白的結(jié)果而形成的，D-二聚物對(duì)DIC具有特異性。結(jié)果證明，93.2%的DIC患者D-二聚物升高(>2000μg/L)，其平均水平為2047μg/L，在DIC被排除的病人，其異常率僅6%，平均水平為541μg/L。
(5)蛋白C、蛋白S及纖維結(jié)合蛋白測(cè)定：它們?cè)贒IC時(shí)呈下降，其診斷價(jià)值及在療效監(jiān)測(cè)中的作用仍待進(jìn)一步確定。
(6)測(cè)定Ⅷ：C/ⅧR∶Ag的比率和Ⅷ∶C/VWF∶Ag比率，在DIC時(shí)，這兩個(gè)比率大多數(shù)下降，這是因?yàn)棰肅消耗的緣故。
(7)凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物(TAT)：DIC時(shí)增高，正常對(duì)照1.7μg/L±0.3μg/L。
(8)纖溶酶-α2纖溶酶抑制復(fù)合物(PIC)：DIC時(shí)增高，正常對(duì)照0.2mg/L±0.1mg/L。
(9)纖維蛋白原肽鏈碎片測(cè)定：DIC時(shí)肽鏈Bβ15～42碎片升高，正常對(duì)照1.56nmol/L±1.20nmol/L。
(10)血漿可溶性纖維蛋白測(cè)定：在診斷DIC前期有意義，可能預(yù)示臟器并發(fā)病變。
(11)血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白(thrombomodulin，TM)測(cè)定：DIC發(fā)生時(shí)42.0μg/L±20.85μg/L，正常對(duì)照15.36μg/L±4.85μg/L，DIC緩解時(shí)TM顯著降低。開始時(shí)TM濃度較高的預(yù)后較差，伴有臟器功能衰竭者TM濃度較不伴者要高。對(duì)DIC前期問題，有報(bào)告指出在DIC發(fā)作前一周時(shí)，F(xiàn)DP(-)，PT(-)，纖維蛋白原(-)，血小板數(shù)不降低。而此時(shí)，TAT( )，PIC(纖溶酶-α2纖溶酶抑制物)( )，D-二聚體( )[(-)異常不明顯，( )異常顯著]。認(rèn)為TAT、PIC及D-二聚體檢查有助于DIC前期的診斷。 根據(jù)臨床需要選擇各種影像學(xué)檢查方法，可用心電圖、CT、MRI造影和腦血流圖等輔助檢查加以診斷。