胰腺癌 的檢查：

角質(zhì)蛋白19片段(CYFRA21-1) 血清乳酸脫氫酶同工酶（LDHI） 糞便肌肉纖維 糖鏈抗原50 p53基因檢測 堿性胚胎蛋白 多藥耐藥（MDR）基因檢測 紅細胞平均體積（MCV） 糞便脂肪定量 糞便氣味 血清甲胎蛋白(AFP) 血清脂肪酶（LPS） 胰臟觸診 血漿游離皮質(zhì)醇 糖鏈抗原72-4 經(jīng)皮肝穿膽道引流（PTD） 逆行胰膽管造影（ERCP） 血清補體C3裂解物測定（C3SP） 人絨毛膜促性腺激素（HCG） 核磁共振成像(MRI) 胰蛋白酶 抑癌基因Rb 胰腺的CT檢查 漿膜腔積液細胞學(xué)檢查 尿人絨毛膜促性腺激素（HCG） 胰腺疾病超聲診斷 癌抗原72-4（CA72-4） 胰腺特異性抗原（PaA） 癌抗原242（CA242） 脂肪酶 淀粉酶（AMY,UAMY,AMS） 胰癌胚抗原（POA） 胰蛋白酶(Try) ECT檢查 癌胚抗原（CEA） 糖鏈抗原242 內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影（ERCP） 維生素K(VitK,VK) 癌抗原19-9（CA19-9） 婦科常規(guī)檢查 癌抗原125（CA125） 癌抗原50（CA50） 糖脂類腫瘤標(biāo)志物檢測 子母胰管鏡檢查 糖基抗原CA199 內(nèi)視鏡超音波術(shù) 血清5'-核苷酸酶（5'-NT） 血清γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GTP） 血清補體C4含量測定 血清亮氨酸氨基轉(zhuǎn)肽酶（LAP） 組織多肽抗原（TPA） 糖鏈抗原19-9

常規(guī)化驗方面并無特殊發(fā)現(xiàn)，至少不能據(jù)以診斷胰腺癌。血、尿、糞常規(guī)檢查可能為陰性，也可能出現(xiàn)貧血、糖尿、糞便隱血陽性或有未消化的脂肪和肌肉纖維。血、尿淀粉酶指標(biāo)在胰管初有梗阻時可能升高，但至晚期，因胰管長期梗阻而致胰腺組織萎縮，淀粉酶可重新降至正常范圍，因此其對胰腺癌診斷的幫助不大。血脂肪酶則30%的患者可有升高。肝功能檢查中轉(zhuǎn)氨酶可超過500U，但在血清膽紅素升高的過程中，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶呈反向波動。血糖在40%的患者有升高，為胰島細胞被破壞的結(jié)果，葡萄糖耐量試驗則有57.4%的患者異常，認為對診斷胰腺癌有參考價值。十二指腸引流有時可發(fā)現(xiàn)腸液中的胰酶減少，但慢性胰腺炎患者也可有同樣發(fā)現(xiàn)。如引流液中有血液及癌細胞發(fā)現(xiàn)，則對癌的診斷幫助極大，尤以壺腹部癌最為可能。
隨著雜交瘤技術(shù)的發(fā)展，腫瘤相關(guān)物質(zhì)的單克隆抗體日趨增加，其在腫瘤的體外診斷價值受到重視。與胰腺癌相關(guān)的腫瘤標(biāo)志物包括癌胚抗原(CEA)、糖抗原(CA19-9、CA242、CA125、CA50)、胰腺腫瘤胎兒抗原(POA)、胰腺癌相關(guān)抗原(PCAA、Span-1)、胰腺特異抗原(PaA)及K-ras基因等，臨床常用的指標(biāo)為CA19-9、CA242、CEA及K-ras。各種標(biāo)志物對胰腺癌雖有一定的陽性率，但均不具備高特異性，僅能供臨床參考。
1.CA19-9 正常胰、膽管細胞，胃、結(jié)腸和唾液腺上皮細胞均可表達。血清正常值小于37U/ml。是由單克隆抗體116NS19-9識別的抗原成分，即涎酸化的Lewis a血型抗原(sialosyl-fucosyl-lactote-traose)，為迄今為止報道的對胰腺癌敏感性最高的標(biāo)志物,是目前臨床上最有診斷價值也是應(yīng)用最多的一種腫瘤相關(guān)抗原，其血清正常值<37U/ml。大部分胰腺癌患者血清CA19-9水平顯著升高，研究報道CAl9-9診斷胰腺癌的敏感性與特異性分別為81%和90%。提高診斷標(biāo)準(zhǔn)將使特異性升高而敏感性降低。一般認為以70U/ml為界比較實用，其敏感性與特異性分別為72%和92%。CA19-9水平與腫瘤的階段有關(guān)，有報道認為CA19-9<1000U/ml的胰腺癌55%可以切除，而>1000U/ml的病人89%無法切除。術(shù)后CA19-9降至正常者其生存期長于未降至正常者。腫瘤復(fù)發(fā)時CA19-9可再度升高，且常發(fā)生在影像學(xué)能做出診斷之前，因此CA19-9還可以監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)，術(shù)前CA19-9水平對預(yù)后也有一定的價值，CA19-9較低者預(yù)后較好。盡管CAl9-9敏感性高，能監(jiān)測病情和反映預(yù)后，但由于其特異性欠佳，尤其是與膽系疾病的鑒別診斷困難，且在胰腺癌早期有時正常，因而單獨應(yīng)用CA19-9不能對胰腺癌進行診斷,但仍可作為胰腺癌的篩選檢測指標(biāo)。CA19-9明顯升高時，首先應(yīng)考慮為胰腺的惡性腫瘤，但應(yīng)注意除外膽、胰的良性病變。
在胰腺癌的早期或腫瘤較小時CA19-9可以正常。膽管細胞癌(67%)、肝細胞癌(49%)、胃癌(41%)，以及結(jié)腸癌(34%)、食管癌(22%)，甚至胃腸道外的其他惡性腫瘤(肺癌、乳腺癌)時CA19-9也可升高;肝硬化(60%)、暴發(fā)性肝功能衰竭(57%)、急性胰腺炎(100%)和慢性胰腺炎(10%)可出現(xiàn)假陽性。據(jù)認為CA19-9可能經(jīng)肝臟代謝和膽汁排泄，因此在肝功能不全與肝外膽管阻塞時CA19-9也會升高，另一方面，因CA19-9是Lewis a血型抗原的一部分，一些患者由于遺傳原因缺少Lewis基因(約占人群的5%～10%)，即使發(fā)生胰腺癌也不能合成CA19-9而產(chǎn)生假陰性。目前，CA19-9主要用于胰腺癌的篩選檢查，對CA19-9陽性者可再作CT和逆行胰膽管造影(ERCP)以明確診斷。
2.CA242 也是一種腫瘤相關(guān)性糖鏈抗原，雖然其抗原決定簇尚未完全闡明，但一般認為其與CA19-9、CA50的抗原表型有關(guān)而又不完全相同。血清CA242升高主要見于胰腺癌，其敏感性與CA19-9相似或略低。Kawa等系統(tǒng)地比較了CA242與CA19-9對消化系良惡性疾病的診斷意義，發(fā)現(xiàn)若以CA242大于30U/ml、CA19-9大于37U/ml作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，兩者對胰腺癌的敏感性分別為79%和82%。對消化系統(tǒng)其他惡性腫瘤除結(jié)腸癌外，均以CA19-9的陽性率為高，特別是肝癌CA19-9的陽性率高達35%，而CA242僅7%，兩者差異顯著。在慢性胰腺炎、慢性肝炎以及肝硬化和良性阻塞性黃疸，CA242的陽性率也低于CA19-9，并且CA242的含量很少超過100U/ml。尤其是對良性阻塞性黃疸，兩者的陽性率差異非常顯著。提示CA242水平幾乎不受膽汁淤積的影響。Haglund等又進一步證明了良性疾病引起的高膽紅素血癥，其平均血清CA19-9含量顯著高于膽紅素水平正常者(P小于0.05)，而CA242則不存在這種現(xiàn)象(P=0.09)?？梢奀A242對胰腺癌的特異性要高于CA19-9。按照TMN腫瘤分期，屬于Ⅰ期胰腺癌者CA242的陽性率為41%，CA19-9為47%，具有一定的早期診斷價值。與CA19-9一樣，CA242也受Lewis血型系統(tǒng)的影響。
總之，CA242對胰腺癌診斷的特異性，尤其是在與良性阻塞性黃疸鑒別方面優(yōu)于CA19-9，而敏感性并無顯著性差異。CA242可作為與CA19-9相匹敵的又一個有價值的胰腺癌標(biāo)記物。
3.CA50 實際上，識別CA50的單克隆抗體與識別CA242的C242單抗均來自于同一種癌細胞株CoLo205，但兩者所識別的抗原決定簇卻并不完全相同。CA50也有部分抗原決定簇與CA19-9相同，亦含有涎酸化的Lewis a血型抗原(sialosyl-fucosyl-lactotetraose)。但除此以外，CA50至少還含有另外一種碳水化合物，能夠與CA50單抗發(fā)生反應(yīng)。對胰腺癌的敏感性CA50接近于CA242。但在肝硬化，良性阻塞性黃疸和胰腺炎時血清CA50水平顯著高于CA242。CA50與CA242呈高度正相關(guān)，兩者聯(lián)合檢測并不能提高診斷的敏感性。
4.TAG72(CA72-4) TAG72是由Johnson等應(yÄ«ng)用抗人乳腺癌肝轉(zhuÇŽn)移瘤的IgG型單克隆抗體B72-3，從移植于裸鼠的人結(jié)腸黏液腺癌細胞株(LS-174T)所形成的移植瘤中提取的抗原成分，是不同于CEA的一種新腫瘤相關(guān)抗原，屬糖蛋白。進一步的研究表明，80%以上的人體腺癌可在其細胞膜上檢出TAG72，而非上皮性的惡性腫瘤及良性增殖性病變均無該抗原的表達。因此，理論上與一些在正常組織也有表達的一些糖鏈抗原如CA125(見于胸、腹膜間皮)、CA50、CA19-9(存在于正常胰、膽管上皮)相比，特異性更強。對胰腺癌，血清TAG72的敏感性為44.8%(26/58)，遠低于CA19-9çš„81%(47/58);對Ⅰ期胰腺癌也不能檢出，當(dāng)TAG72大于10U/ml時，腫瘤大都已無法手術(shù)切除。對低分化胰腺癌TAG72的陽性率要高于分化好者。另外，測定胰腺囊性腫瘤液體TAG72水平對鑒別黏液囊腺癌與假性囊腫、漿液性囊腺瘤具有一定價值。如囊液中TAG72含量≥150U/ml，基本上可確診為黏液性囊腺癌，敏感性和特異性均達100%。
5.CA125 CA125是應(yīng)用抗卵巢漿液性囊泡腺癌細胞單克隆抗體檢出的一種抗原，屬糖蛋白類。后來發(fā)現(xiàn)，凡體內(nèi)非黏液性上皮細胞腫瘤包括子宮內(nèi)膜、子宮頸內(nèi)膜和卵巢上皮發(fā)生的腫瘤以及胰腺癌、胃癌、結(jié)腸癌和肺癌、乳腺癌等組織內(nèi)均含有CA125抗原。胰腺癌時CA125的陽性率為75.5%(34/45)，并且與胰腺癌的分期有關(guān)：Ⅰ期全部陰性，Ⅱ期陽性率7%，Ⅲ期陽性率70%，Ⅳ期陽性率84%。因此，無早期診斷意義。約半數(shù)的孕婦血清CA125可輕度升高。肝炎、肝硬化時可出現(xiàn)假陽性。據(jù)認為肝功能損害時CA125的代謝減少，加上正常腹膜內(nèi)存在CA125，腹水時腹膜內(nèi)抗原釋放可能是造成肝硬化時血清CA125升高的原因。約半數(shù)的孕婦血清CA125水平可有輕度上升。
6.組織多肽抗原(tissue polypeptide antigen，TPA) TPA作為增生旺盛組織產(chǎn)生的一種蛋白質(zhì)由細胞分裂時所釋放。因此，它主要反映了腫瘤的增殖率而非腫瘤的負荷。對胰腺癌的敏感性低于CA242、CA50，甚至CEA，但特異性卻較高。與CA50、CA242無相關(guān)性。Pasanen等通過多因素分析，提出CA50和TPA對胰腺癌具有獨立的預(yù)測價值，兩者聯(lián)合檢測可進一步提高診斷的敏感性。
7.CEA CEA是具有人類胚胎抗原特異性決定簇的酸性糖蛋白，作為廣譜腫瘤指標(biāo)特異性欠佳，陽性率報告差異甚大。消化系腺癌和非消化系統(tǒng)的惡性腫瘤如乳腺癌、肺癌等均可出現(xiàn)CEA升高。發(fā)生肝轉(zhuǎn)移者增加更為明顯。綜合文獻報道，CEA對胰腺癌診斷的敏感性為30%～68%，胰腺癌胰液中CEA水平顯著高于胰腺良性疾病，對胰腺癌有診斷價值，但少數(shù)報道認為并無診斷價值，缺乏特異性。由于所采用的判斷標(biāo)準(zhǔn)和選擇的病例不同，對胰腺癌的敏感性也報道不一，59%～77%。與糖鏈抗原CA242、CA50無相關(guān)性。血清CEA大于15U/ml者生存期顯著降低，預(yù)后較差。但CEA水平與腫瘤大小、擴散及轉(zhuǎn)移有一定相關(guān)性，腫瘤復(fù)發(fā)時CEA可升高，對隨訪監(jiān)測有一定意義。
8.胰腺癌胚胎抗原(pancreatic oncofetal antigen，POA)和胰腺相關(guān)抗原(pancreatic carcinoma associated antigen，PCAA) POA是從胚胎期胰腺中提取的一種糖蛋白，Gelder等在胰腺癌患者血清中也提取出一種POA，并提出POA可以作為胰腺癌較特異性的標(biāo)志物。郭曉鐘等應(yÄ«ng)用酶聯(lián)免疫法(ELISA)檢測28例胰腺癌血清POA，結(jié)æžœ19例明顯升高，與正常對照組相比差異非常顯著(P小于0.01)。對胰腺癌診斷的敏感性為67.8%，特異性為88.5%。部分肝癌、膽管癌和肺癌患者血清中POA亦可升高，與胰腺癌鑒別有一定困難。但良性胰腺疾病POA濃度大多偏低。胰頭癌出現(xiàn)POA升高者多于胰體部癌。PCAA是由胰腺癌患者腹水中分離出來的，也是一種糖蛋白。正常人血清PCAA含量小于16.2μg/L。有人檢測了152例惡性腫瘤患者的PCAAæ°´å¹³，血清PCAA的陽性率在胰腺癌為67%(29/43)，肺癌為30%(11/36)，結(jié)腸癌為27%(10/37)，乳癌為16%(6/36)。組織化學(xué)研究表明在正常人胃、十二指腸、大腸、肝膽上皮組織內(nèi)均有PCAA存在。上述各組織發(fā)生的癌腫，尤其是含有黏液的癌細胞內(nèi)含量特別增多。胰高分化腺癌內(nèi)PCAA的陽性率高于低分化腺癌。
9.半乳糖苷轉(zhuǎn)移同工酶Ⅱ(galactosyl transferase isoenzymeⅡ，Gal T Ⅱ) 半乳糖苷轉(zhuǎn)移酶(Gal T Ⅱ)主要存在于細胞膜和高爾基體膜上，催化UDP-Gal中的半乳糖基轉(zhuǎn)移至寡糖鏈?zhǔn)荏w，使糖鏈得以延長。用聚丙酰胺凝膠電泳分離血清中的Gal T，正常人只有一條酶帶，稱Gal T Ⅰ，而某些腫瘤患者則多出一條泳動較慢的Gal T Ⅱ。兩者的分子量、氨基酸組成、含糖量以及糖鏈組成和動力學(xué)都不相同，提示它們可能是由不同基因位點調(diào)控的原級同工酶。Gal T Ⅱ?qū)σ认侔┑拿舾行詾?7.2%～83.3%，但特異性不強，其他腫瘤時也可呈陽性。并且Gal T Ⅱ陽性的胰腺癌病例多半臨床癥狀已很明顯，無早期診斷價值。
10.其他 對胰腺癌具有一定診斷價值的標(biāo)志物還有彈性蛋白酶Ⅰ(elastase â… )、核糖核酸酶(RNase)、α1抗胰蛋白酶(α1-AT)、DU-PAN-2抗原等。彈性蛋白酶是胰腺腺泡分泌的一種肽鏈內(nèi)切酶，分解彈性蛋白?？煞譃閺椥缘鞍酌涪窈廷騼煞N亞型，胰腺癌時血清彈性蛋白酶Ⅰ水平升高，但往往因癌腫的部位和范圍不同而差別頗大?？赡芘c癌腫阻塞胰管導(dÇŽo)致彈力蛋白酶釋放入血有關(guān)。RNase在胰癌時較其他腫瘤升高更為明顯，因此被認為對胰腺癌具有一定特異性。有人對血清RNase與胰腺癌組織類型作了對照研究，發(fā)現(xiàn)胰導(dÇŽo)管細胞癌時不論有無肝轉(zhuÇŽn)移，RNase均明顯升高，故提出RNase可作為胰導(dÇŽo)管細胞癌相對特異的標(biāo)志物。DU-PAN-2抗原是由抗黏液性胰腺癌細胞(HPAF)單克隆抗體檢出的一種抗原，為粘蛋白樣糖蛋白(mucin like glycoprotein)。免于組織化學(xué)研究表明，正常胰導(dÇŽo)管上皮、膽囊和某些胃腸道組織也存在有DU-PAN-2抗原，呈弱陽性;而上述部位發(fā)生的癌組織染色呈強陽性。血清DU-PAN-2抗原對胰腺癌的陽性率為71.8%，與CA19-9å’ŒCEA均無相關(guān)性。
11.K-ras基因 胰腺癌k-ras基因突變陽性率高達80%以上，而且主要位于第12密碼子，在慢性胰腺炎等胰腺良性疾病則罕有發(fā)生。因此，檢測k-ras基因第12密碼子突變?yōu)樵\斷胰腺癌提供了可靠的分子生物學(xué)基礎(chǔ)。B超或CT引導(dǎo)下細針穿刺組織，通過ERCP收集胰液、十二指腸液檢測k-ras基因突變已用于胰腺癌的診斷。Watanabe等收集純胰液(PPJ)檢測k-ras基因第12密碼子突變，26例胰腺癌中檢出21例(81%)，而32例慢性胰腺炎中僅2例(6%)陽性。胰頭、體、尾部癌k-ras基因突變陽性率分別為79%、86%、80%，k-ras基因突變與胰腺癌部位無關(guān)。Nakamura等對十二指腸灌洗液(DLF)進行k-ras基因突變檢測，21例胰腺癌中19例檢測出突變，陽性率為90.5%，高于其純胰液檢測結(jié)果(70.7%)。為檢測k-ras基因突變提供又一取材選擇。對胰管刷檢標(biāo)本進行k-ras基因檢測診斷胰腺癌，敏感性高于細胞學(xué)檢查。胰腺癌患者血漿DNA含量顯著升高，并含有腫瘤細胞DNA，可以直接從外周血漿提取DNA，檢測k-ras基因突變。Mulcahy等從21例胰腺癌血漿標(biāo)本提取DNA，測得17例(81%)存在k-ras基因第12密碼子突變，并且與相應(yīng)胰腺癌組織中k-ras基因的突變方式一致。其中4例先于臨床確診前5～14個月測出，而2例慢性胰腺炎及5例正常對照血漿標(biāo)本皆未檢出k-ras突變。血漿檢測取材簡便，為無創(chuàng)傷性，可重復(fù)，有望為臨床提供胰腺癌快速定性診斷依據(jù)。Caldas等檢測糞便中的k-ras基因突變，11例胰腺癌中檢出6例陽性(55%)，認為該方法可用于早期胰腺癌的普查篩選。
目前K-ras基因臨床診斷應(yīng)用包括以下幾個方面：①經(jīng)皮細針穿刺活組織檢測K-ras基因突變;②收集純胰液檢測K-ras基因突變;③收集十二指腸液檢測K-ras基因突變;④外周血及血漿中K-ras基因檢測突變;⑤糞便中檢測K-ras基因突變;⑥ERCP刷檢物中檢測K-ras基因突變。采用PCR-RFLP方法檢測胰腺癌患者血清中K-ras基因突變，73.7%的患者為突變陽性。胰液中檢測K-ras基因突變率約70%～80%。但在胰腺良性病變(慢性胰腺炎、胰腺膽管內(nèi)病變等)的部分患者中也檢測到K-ras基因突變，難于與胰腺癌鑒別。
因此CA19-9、CA242、CEA及K-ras單項檢測都難以有確定的臨床價值，僅作為線索提供。但CA19-9、CA242、CEA及K-ras檢測在臨床上還是具備其各自的價值，聯(lián)合檢測上述指標(biāo)在一定程度上可彌補單一檢測的不足，提高檢出率與特異性。
12.端粒酶 端粒酶對胰腺癌的診斷價值已日益受到關(guān)注。Hiyama等報道43例胰腺癌中有41例(95%)癌組織端粒酶陽性，而對照的11例胰腺良性腫瘤均為陰性，3例慢性胰腺炎僅1例表現(xiàn)弱陽性。晚近，有報道檢測胰液、胰管刷取物端粒酶，對胰腺癌有早期診斷意義，并有助于胰腺良惡性疾病的鑒別。
13.病理細胞學(xué)診斷
(1)胰液脫落細胞學(xué)檢查：由于90%以上的胰腺癌來源于胰導(dǎo)管上皮，癌細胞脫落可隨胰液排出。傳統(tǒng)的胰液細胞學(xué)檢查方法是通過十二指腸鏡獲取胰液，此方法假陽性率較高，在內(nèi)鏡下逆行插管至胰管內(nèi)，通過ERCP收集胰液進行脫落細胞檢查，陽性率為33%～75%。采用細胞刷刷取胰管可提高檢查的陽性率與診斷的準(zhǔn)確率，對頭、體部胰腺癌尤為明顯。直接吸取標(biāo)本進行細胞學(xué)檢查，尤其對胰腺體尾癌診斷的準(zhǔn)確性較高，陽性預(yù)測值為100%。靜脈注射胰泌素刺激胰液分泌，在術(shù)中置管收集胰液可以更精確地定位隱匿性胰腺癌，甚至可發(fā)現(xiàn)胰腺原位癌。
(2)活檢組織學(xué)檢查：穿刺細胞學(xué)(FNA)：自20世紀(jì)70年代初FNA就應(yīng)用于臨床，對胰腺癌進行術(shù)前及術(shù)中診斷，使患者在開腹前或腫塊被切除前有明確的病理診斷。FNA可在術(shù)前經(jīng)皮穿刺或術(shù)中直接穿刺，也可在內(nèi)鏡輔助下吸取胰液檢查。目前經(jīng)皮穿刺大多數(shù)在US或CT引導(dǎo)下進行?？傮w診斷準(zhǔn)確率為80%，特異性為100%，是對疑為慢性胰腺炎患者非常有用的輔助檢查手段。但FNA存在導(dǎo)致胰瘺等并發(fā)癥風(fēng)險。若穿刺位置不準(zhǔn)確，可導(dǎo)致診斷偏差。結(jié)合ERCP，應(yīng)用胰管活檢獲取組織，能提供組織學(xué)診斷，但對操作技術(shù)的要求高，陽性率也不及細胞刷檢高。
在B超、CT或超聲內(nèi)鏡(EUS)引導(dǎo)下，胰腺細針穿刺活檢(fine needdle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB)可進行組織學(xué)和基因診斷。
1.CT檢查 CT診斷胰腺癌的準(zhǔn)確性很高，是目前最常用的檢查方法，自應(yīng)用于臨床以來一直是胰腺癌診斷的主要手段。由于胰腺癌的血液供應(yīng)相對較少，屬少血供腫瘤，因此，在注射造影劑后30s的動脈期腫瘤的強化程度低于正常胰腺，使低密度的腫塊與明顯強化的胰腺對比更為清楚。胰腺癌的CT直接征象多為低密度腫塊，伴或不伴胰腺輪廓的改變。這個直接征象顯示的關(guān)鍵是要使富有血管的正常胰腺組織與少血供的病變之間形成明顯的差異。少數(shù)病灶可為等密度影，等密度病灶只能靠間接征象發(fā)現(xiàn)。間接征象是指胰腺癌繼發(fā)的胰膽管的擴張，胰體鄰近血管、臟器的侵犯和遠處臟器的轉(zhuǎn)移性病灶等。
隨著螺旋CT技術(shù)的出現(xiàn)和進展，掃描分辨力進一步提高，圖像更真實清晰。國內(nèi)外文獻顯示，單層螺旋CT對胰腺癌的檢出率為80%～91%。近年來出現(xiàn)的多層螺旋CT將其進一步提高至96%。武漢協(xié)和醫(yÄ«)院的資料顯示螺旋CT對進展期胰腺癌診斷的敏感性為95.3%，特異性為92.1%。通過螺旋CT動脈期和靜脈期雙期增強掃描可提高小胰腺癌(≤2cm)的檢出率。
結(jié)合增強掃描螺旋CT不僅可以基本滿足對胰腺腫瘤的定位、定性診斷，而且能對病變范圍、胰外侵犯、血管浸潤、淋巴和遠處轉(zhuǎn)移等做出較為準(zhǔn)確的判斷。國外有文獻報道螺旋CT動態(tài)掃描對腫瘤的胰周侵犯評價的準(zhǔn)確度為72%～88%，對門脈受累評價的準(zhǔn)確度為76%～84%，對胰周動脈受累評價的準(zhǔn)確度為81%～84%。近年來，上海瑞金醫(yī)院采用多層螺旋CT血管造影技術(shù)判斷胰腺癌對血管的侵及，其準(zhǔn)確度可達95%。
由于能清晰顯示上述病變，螺旋CT在胰腺癌術(shù)前分期和手術(shù)切除性評估方面顯示出獨特的優(yōu)勢。Zeman等報道，螺旋CT的T、N、M分期的準(zhǔn)確度分別為77%、58%、79%。Diehl等(1998)報道整體上螺旋CT分期的精確性達9l%。CT分期不準(zhǔn)的主要原因在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面判斷不準(zhǔn)確。Lentsehig等(1996)報道應(yīng)用螺旋CT評價腫瘤可切除性，敏感性為94%，特異性為80%。有報道稱多層螺旋CT對腫瘤可切除性評估的準(zhǔn)確率達93%。主要是有無腹膜轉(zhuǎn)移和肝臟小轉(zhuǎn)移難以確定。南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院采用螺旋CT術(shù)前判斷為可切除的胰腺癌20例，手術(shù)符合率為75%(15/20)，術(shù)前判斷為不可切除的胰腺癌48例，手術(shù)符合率為95.8%(46/48)。武漢協(xié)和醫(yī)院的資料顯示通過術(shù)前CT評估有手術(shù)指征的病例占68.5%，腫瘤可切除性預(yù)測準(zhǔn)確率達81.7%，不可切除性預(yù)測準(zhǔn)確率達87.5%。
由于CT掃描獲得的信號為斷層圖像，其立體直觀性較差，在判斷病變程度如血管浸潤部位、范圍、長度等需要一定的閱片經(jīng)驗。近年來超薄層CT、電子束CT(EBCT)和三維圖像重建技術(shù)問世，可以對器官構(gòu)型和血管成像重建，清晰顯示腫瘤血管浸潤情況，從而提高了診斷的精確性和可切除判斷的準(zhǔn)確性。
2.MRI 除了常規(guī)序列圖像外，還可進行磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)和磁共振膽胰管成像(magnetic resonance cholangiopancreatigraphy，MRCP)。通過MRCP可獲得胰膽管圖像，顯示胰膽管結(jié)構(gòu)有無病變并且為無創(chuàng)性。而MRA則可以清楚地顯示胰腺周圍血管的情況。不過，總體來講，MRI診斷胰腺癌不比CT優(yōu)越。單憑T1WI和T2WI上腫瘤信號的變化來判斷胰腺癌缺乏敏感性和特異性。在SE序列T1W+FS上，胰腺癌表現(xiàn)為低信號，而正常胰腺組織由于含有豐富的水樣蛋白仍然呈高信號，兩者信號差異增大，有利于發(fā)現(xiàn)病灶。因此，較之常規(guī)SE序列T1WI、T1WI+FS發(fā)現(xiàn)胰腺癌的敏感性明顯提高。TSE序列T2WI+FS上，胰腺癌呈明顯的高信號區(qū)，而正常胰腺組織呈明顯的低信號改變，二者反差明顯，與之序列T2WI相比較，T2WI+FS對胰腺癌的檢測率也是明顯提高。
磁共振膽胰管顯影(MRCP)和血管顯示技術(shù)(MRA)可較為清晰地顯示膽胰管擴張及血管尤其是門靜脈系統(tǒng)受累程度。ERCP是診斷胰腺癌的主要手段之一，MRCP的基礎(chǔ)是膽道和胰管內(nèi)的水成像同時抑制其周圍結(jié)構(gòu)的信號，可以顯示各種病變狀態(tài)時的胰膽管改變。與ERCP相比，MRCP最顯著的優(yōu)點是可以從不同的角度顯示整個胰管系統(tǒng)。MRCP肝外膽管顯示率100%，肝內(nèi)膽管分支90%，膽囊90%～100%，膽囊管75%～50%，主胰管100%，Santorini管93%，胰管分支75%～90%。在胰腺疾病的診斷中，MRCP診斷胰腺癌的敏感性為84%，特異性為97%，ERCP的敏感性為70%，特異性為94%。
MRCP同時結(jié)合MRI，可以對腫瘤進行分期及可切除性評估。MRA可獲得類似血管造影的三維動、靜脈像，分辨腫瘤與血管的關(guān)系和浸潤形式，較CT和EBCT更為直觀、清晰和完整，從而成為評價腫瘤與血管關(guān)系的首選方法。國外一組前瞻性研究資料表明，同時采用MRI、MRCP及MRA檢查，在66例懷疑胰腺腫瘤病人的檢測中其良惡性腫瘤鑒別的符合率可達91%，在經(jīng)病理證實的44例胰腺惡性腫瘤中，MRI確診42例，其診斷敏感性為95%(42/44)。對判斷腫瘤為局限性生長和對周圍血管有侵及的準(zhǔn)確性分別為89%和94%。武漢協(xié)和醫(yī)院通過對94例采用MRI/MRCP/MRA檢查患者的結(jié)果分析比較，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合檢查對判斷腫瘤與血管的關(guān)系及浸潤程度、范圍方面的準(zhǔn)確性和特異性較高，MRA對了解血管轉(zhuǎn)移、腫瘤周圍血管海綿樣變以及評價腫瘤的可切除性優(yōu)于普通CT。
3.超聲 常廣泛應(yīng)用于胰腺腫瘤的普查和篩選，可以發(fā)現(xiàn)胰腺的占位性病變及浸潤性生長、胰腺組織萎縮伴有胰管和膽管的擴張、肝臟的轉(zhuǎn)移病灶等，但其準(zhǔn)確性、直觀性尤其分期評估價值有限，腫瘤直徑大于3cm的正確率較高，小于2cm的正確率僅為20%～40%，而對巨大實質(zhì)性占位性病變則難與腹膜后其他腫瘤相鑒別。其對胰腺腫瘤的檢出率和定性診斷的正確率遠不如CT和MRI;對腫瘤不可切除性預(yù)測準(zhǔn)確性較高，但對腫瘤可切除性的預(yù)測值僅為36%。但BUS無創(chuàng)、簡便且費用低廉，可作為一種胰腺癌初篩的手段，與腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用可彌補各自單純檢驗的不足。
彩色多普勒血流影像(CDFI)技術(shù)可顯示目標(biāo)血管內(nèi)血流改變情況，對評價胰腺腫瘤血管受累有一定價值，但其準(zhǔn)確性不如CT和MRA，這與技術(shù)人員的經(jīng)驗有直接關(guān)系。按照CDFI評分，1～2分者常無腫瘤血管轉(zhuǎn)移，腫瘤切除率高，癌旁組織及血管病檢多為陰性，3～4分者應(yīng)視為血管浸潤轉(zhuǎn)移，預(yù)測準(zhǔn)確性達90%以上。
內(nèi)鏡超聲(EUS)探頭可以比較容易接近被檢組織，將超聲探頭送入胃和十二指腸內(nèi)，運用水平接觸法或脫氣水充盈法探查胰腺。在探頭與胰腺之間僅隔有胃或十二指腸壁，從而避免了腹壁脂肪組織及胃腸腔內(nèi)氣體的干擾，從而具有較高的分辨力，能夠檢出小于2cm的小胰癌和包括胰腺原位癌在內(nèi)的早期胰癌。對于平均直徑為1.5cm的腫瘤其檢測的敏感性和特異性可達95%和93%。EUS對胰腺癌病灶(T)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N)的分期評估優(yōu)于CT及其他影像學(xué)方法。Rosch報道，EUS顯示門靜脈受侵犯的敏感度和特異度均大于90%，而常規(guī)B超和CT的敏感度為9%、36%，特異度為72%、85%。Tio等的前瞻性研究表明，其對胰周淋巴轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確度為72%，而CT為30%，常規(guī)B超僅為12%。第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院研究顯示，EUS對胰腺癌的診斷敏感性為90%，特異性為70%，均高于US、CT和ERCP;EUS對胰腺癌TNM各期(T1～T4)的評價能力均高于US、CT和ERCP，分別達T1和T2=50%，T3=62%，T4=90%，總計達75%，對N因素的敏感性為46%，特異性為85%，也高于其他影像檢查。協(xié)和醫(yī)大腫瘤醫(yī)院報道，EUS評估胰腺癌可切除性的準(zhǔn)確度為80%，評估不可切除準(zhǔn)確度為96.4%，診斷胰腺癌準(zhǔn)確率為97.4%，CT為94.6%，MRI為89.5%，B超為73.7%。但它對動脈侵犯的判斷不如靜脈敏感，尤其是對脾動脈(SA)、SMA侵犯的診斷不如DSA，因此，必要時應(yīng)加選DSA或MRA，以減少漏診。而且，EUS對胰腺上皮內(nèi)癌的檢出率較低，對于>40mm的胰腺病灶因超聲波衰減，周圍結(jié)構(gòu)難以觀察，診斷較為困難。EUS在脾門區(qū)有一個盲點，對肝轉(zhuǎn)移也不能加以評估。
導(dǎo)管內(nèi)超聲是胰膽系檢查中相對較新的技術(shù)，其采用更高的頻率、更小的探頭，可以獲得比內(nèi)鏡超聲更高的分辨力。導(dǎo)管內(nèi)超聲目前主要用于臨床檢測導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤，判斷其范圍及是否有侵襲性等，其診斷的準(zhǔn)確性相當(dāng)高，可檢出小至3.0mm的乳頭狀增生灶，其檢出率可達100%。有對照研究表明胰管內(nèi)超聲(IDUS)對胰腺癌的診斷與手術(shù)后病理的符合率為100%，顯著優(yōu)于US、CT和ERCP。這一技術(shù)的主要缺點不能探測胰腺被膜的侵犯和黏膜表面的擴散，因為在早期胰腺癌侵犯的廣度與胰腺炎癥所引起的增厚無法鑒別。當(dāng)胰腺癌伴主胰管狹窄閉塞時微探頭亦不能插入，對小腫瘤IDUS檢查優(yōu)于EUS。
腹腔鏡超聲的聯(lián)合應(yīng)用可以更精確判斷胰腺癌的分期，它能發(fā)現(xiàn)肝臟實質(zhì)內(nèi)細小的轉(zhuǎn)移灶，并可觀察腫瘤周圍血管有無侵犯和轉(zhuǎn)移增大的淋巴結(jié)，尤其適應(yīng)于可切除胰腺癌術(shù)前的進一步判斷。血管內(nèi)超聲可精確發(fā)現(xiàn)PV腫瘤侵犯的部位和長度，但它需在術(shù)中進行。
4.其他影像學(xué)技術(shù) 內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)對胰腺癌診斷的正確率為80%～90%。因為胰腺癌來源于導(dǎo)管，ERCP往往可發(fā)現(xiàn)胰管狹窄、梗阻或充盈缺損。但其對診斷早期胰腺癌幫助有限，且不能觀察和判斷腫瘤浸潤范圍和胰管以外的病變情況。
選擇性動脈造影：經(jīng)腹腔動脈進行肝動脈、脾動脈和腸系膜上動脈血管造影可顯示胰腺腫塊之充盈缺損區(qū)和血管移位、侵蝕、狹窄等情況，對確定血管有無受累和判斷手術(shù)的可切除性具有較大價值，可作為胰腺癌的補充診斷方法及用于晚期患者的介入治療。選擇性動脈造影對胰腺癌的診斷意義不大，因為胰腺癌往往是少血運的，其價值主要在于判斷胰腺癌與周圍血管的關(guān)系，能觀察到PV及其主要屬支是否受侵犯，是否有癌栓形成，肝總動脈(CHA)、SMA是否受侵犯，從而估計可切除性。但此項檢查屬有創(chuàng)操作，有逐漸被MRA等取代的趨勢。
正電子發(fā)射斷層掃描(PET)又稱功能性成像，近年來已逐漸在國內(nèi)大醫(yī)院開展。目前應(yīng)用較廣泛的是18F-FDG PET顯像。FDG PET主要是通過探測正電子放射性核素在體內(nèi)分布情況，觀察人體組織生理生化代謝等從而達到對胰腺癌的診斷和分期目的。與慢性胰腺炎相比，胰腺癌細胞表面有更多的葡萄糖轉(zhuǎn)運體，胰腺癌的葡萄糖標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUV)明顯高于慢性胰腺炎。有研究報道，F(xiàn)DG PET對胰腺癌診斷的敏感性和特異性分別為94%和88%。而另一項研究對73例懷疑胰腺癌的患者進行PET和CT檢查，PET的敏感性和特異性分別為93%和93%，CT的敏感性和特異性分別為80%和74%，PET的準(zhǔn)確率明顯高于CT。全身FDG PET掃描作為一種檢查方法，能夠靈敏地顯示轉(zhuǎn)移性病灶的全身代謝圖像，對胰腺癌轉(zhuǎn)移灶，尤其是肝內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶的顯示具有重要價值。但由于PET價格昂貴及對腫瘤準(zhǔn)確定位和腫瘤大小測定存在偏差，因此多用于CT難以鑒別腫瘤的良、惡性以及是否存在遠位轉(zhuǎn)移時。
X線鋇餐造影觀察有無胃腸受壓，胰頭癌時可見十二指腸曲擴大或十二指腸降段內(nèi)側(cè)呈反3字征，多已屬晚期。核素顯像與正電子X射計算機斷層成像(positronemission tomography，PET)對胰腺癌有一定的診斷價值。